第十七节平衡训练与协调训练
一、平衡训练
1.仪器设备
(1)提供支持面不稳定的设备:治疗球泡沫筒等。
(2)提供坐位平衡训练的设备:坐椅、治疗台和治疗球等。
(3)提供站立位及行走平衡训练的设备:平行杠、平衡板、体重秤等。
(4)提供视觉反馈改变的设备:面罩、眼镜和镜子等。
(5)提供较大难度的平衡训练设备:滑板、踩踏板、水疗泳池等。
(6)提供专门平衡训练的设备:静态、动态平衡训练仪等。
2.常用平衡训练
(1)根据状态进行的平衡训练。
1)静态平衡训练法:即在任一体位采用加负载的方法刺激姿势反射。可先从比较稳定的体位开始然后转至不稳定体位。大致顺序为:前臂支撑俯卧位、前臂支撑俯卧跪位、前倾跪位、跪坐位、半跪位、坐位、站立位(扶平衡杠站、独立站、单腿站)
2)动态平衡训练法:在支撑面由大到小、重心由低到高的各种体位下,逐步施加外力完成。具体可通过摇晃平衡板圆棍(上铺塑料布)及大小不同的充气球进行。
(2)根据体位进行的平衡训练:可分为坐位平衡训练和站立位平衡训练,并根据外力情况可再分为I级~Ⅲ级平衡训练。
1)坐位平衡训练:患者取坐位,手置于身体两侧或大腿部,保持心情放松。①I级平衡训练:指不受外力和无身体动作的前提下保持独立坐位姿势的训练,患者通过协调躯干肌肉以保持身体直立。开始时需要有人在身旁保护,逐步过渡到无保护独立坐位;②Ⅱ级平衡训练:指患者可以独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动,并保持坐位平衡的训练。可以采用拾取身体周围物品或坐位作业的方式进行;③Ⅲ级平衡训练:指可以抵抗外力保持身体平衡的训练。患者在胸前双手抱肘,由治疗者施加外力破坏患者坐位的稳定,诱发头部及躯干向正中线的调整反应。
2)站立位平衡训练:①I级平衡训练:指不受外力和无身体动作的前提下保持独立站立姿势的训练,患者用下肢支撑体重保持站立位,必要时治疗师可用双膝控制患者下肢,或使用支架帮助固定膝关节。开始时两足间距较大,以提高稳定性;在能够独立站立后逐步缩小两足间距,以减小支撑面,增加难度;②Ⅱ级平衡训练:指患者可以在站立姿势下,独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动,并保持平衡的训练。开始时由治疗师双手固定患者髋部,协助完成重心转移和躯体活动,逐步过渡到由患者独立完成动作;③Ⅲ级平衡训练:指在站立姿势下抵抗外力保持身体平衡的训练。患者可以采用平衡板训练、站立作业训练等。
(3)应用设备的平衡训练
1)平衡板上的训练:患者在平行杠内保持站立姿势和双下肢重心的转移训练。患者与治疗师均立于平衡板上,治疗师双手调整患者的立位姿势,然后用双足缓慢地摇动平衡板破坏身体的平衡,诱发患者头部及躯干的调整反应。患者与平行杠呈垂直位(即旋转90°),站立于平衡板上,治疗师双手协助控制患者骨盆,缓慢摇动平衡板,诱发患者头部及躯干向中线调整及一侧上肢外展的调整反应。注意将平衡板置于平行杠内;平衡板摇摆的速度要缓慢,减少患者精神紧张。
2)大球或滚筒上的训练:患者双手分开,与肩同宽,抓握体操棒,治疗师与患者手重叠协助握棒动作,并使腕关节保持背伸位。患者用患侧下肢单腿站立,健侧足轻踏于大球球体,治疗人员用脚将大球前后滚动,患者下肢随之运动,但不得出现阻碍大球滚动的动作。健侧下肢支撑体重,患足置于大球上,随大球的滚动完成屈伸运动。注意患者膝关节不应出现过伸;健侧下肢支撑时,要防止患侧髋关节出现内收和骨盆向健侧偏歪的代偿动作;治疗师应始终给予协助,固定患者双手及体操棒。
3)平衡仪训练：患者站在平衡仪装有传感器的平台上,双上肢自然下垂,掌心朝向体侧,用镜子矫正姿势,通过观看平衡仪屏幕上的各种图形,按图形要求完成立体重心的调整。图形的设计可根据患者的年龄、平衡水平,采用数字、图案、彩色图标等。注意室内安静,保证患者精神集中。适用于各种原因导致平衡反应低下患者。
4)水中平衡训练:患者泳池中站立,水平面与颈部平齐。依次完成I~Ⅲ级不同难度级别的平衡训练。
(4)根据训练目的进行的训练
1)运动系统疾病:①躯干的平衡训练:主要针对腰痛等脊柱疾患。腰痛患者的平衡问题为姿势摆动过多、平衡反应差、平衡对策发生改变(在平衡活动中常以髋和腰为支点保持直立姿势而非正常人以踝为支点)。躯干的平衡训练以本体感觉训练为主要内容。开始时可在坐位进行,通过上肢在矢状面的运动稳定其屈、伸肌力量,改变运动至对角线方向增加水平面上的稳定;以后可坐于治疗球上,进一步增加训练难度,要求患者在上、下肢发生运动前更多地采用躯干活动的对策控制平衡;逐渐可进展至站立位,站于半柱泡沫筒或全柱泡沫筒上(双足或单足),在稳定站立训练时,通过躯干直立位下髋的运动完成侧向及物,在控制性活动时,应用髋的运动结合脊柱的旋转(其中主要是利用胸椎旋转而非腰椎旋转);②髋的平衡训练:主要针对预防老年人失衡跌倒所导致的髋部骨折。以训练不采用跨步和抓握对策预防跌倒为主要内容。具体训练为:单腿站立平衡;单腿站立同时头部旋转;单腿站立同时上肢完成矢状面、额状面和水平面运动;单腿站立,上肢、头部和眼同时运动;单腿站立,躯干向对侧屈曲和旋转(同侧手够及同侧内踝);单腿站立,躯干向同侧伸展和旋转(同侧手向前方、侧方及头后部及物)等同时从稳定支持面渐进至不稳定支持面,以增加练习难度;③踝的平衡训练:主要针对踝关节扭伤及其邻近肌肉的拉伤。以恢复本体感觉为主要内容。具体训练为:睁眼,患侧下肢单腿平地站立,30秒;闭眼,患侧下肢单腿平地站立,30秒;睁眼,患侧下肢单腿枕头上站立;闭眼,患侧下肢单腿枕头上站立。此外,也可采用患侧下肢单腿站立时健侧下肢晃动的方法(先屈曲伸展,后外展、内收;逐渐增加晃动的速度和范围);④对策水平的平衡训练:即建立相对于支持基础成功地控制重心的运动对策,例如,站立时的踝对策和髋对策;在支持面基础变化、重心移至基础外的跨步对策和保护性抓握等。
2)增强前庭功能:①患者双足尽可能并拢,必要时双手或单手扶墙保持平衡,然后左右转头;随后,单手或双手不扶墙站立,时间逐渐延长并仍保持平衡,双足尽可能再并拢;②患者步行训练,必要时他人给予帮助;③患者训练在行走过程中转头的动作;④患者双足分立,与肩同宽,直视前方目标,通过逐渐缩短双足间距离至1/2足长,使支持面基底变窄。在进行这一训练时,上肢位置变化的顺序为前臂先伸展,然后放置体侧,再交叉于胸前,以此增加训练难度;在进行下一个难度训练前每一体位至少保持15秒。训练时间共为5~15分钟;⑤患者双足分立,与肩同宽,直视前方目标,通过逐渐缩短双足间距离至1/2足长,使支持面基底变窄。在行这一训练时,双眼先断续闭合,然后闭眼且时间逐渐延长;与此同时,上肢位置变化顺序为前臂先伸展,然后放置体侧,再交叉于胸前,以此增加训练难度;在进行下一个难度训练前,每体位至少保持15秒。训练时间共为5~15分钟;⑥患者站立于软垫上。可从站立于硬地板开始,逐渐过渡到在薄地毯、薄枕头或沙发垫上站立;⑦患者在行走中转圈训练。从转大圈开始,逐渐编小转圈半径,顺时针、逆时针两个方向均应训练;⑧前庭损害时,平衡训练可采用诱发眩晕的体位或运动的方法进行,5次为一组,2~3组/天,练习难度自然渐增;从相对简单的训练(如坐位水平的头部运动等)逐渐过渡到相对复杂、困难的训练(如行走过程中的水平转头动等)。
5)增加复杂性的平衡训练:可在上述两种训练方法的基础上,通过遮断视线的方法或训练中增加肢体和躯干的扭动进行。
3.基本原则和注意事项
(1)基本原则
1)从静态平衡(I级平衡)训练开始,过渡到自动动态平衡(Ⅱ级平衡),再过渡到他动动态平衡(Ⅲ级平衡)。
2)逐步缩减人体支撑面积和提高身体重心,在保持稳定性的前提下逐步增加头颈和躯干运动,从睁眼训练逐步过渡到闭眼训练。
3)训练时注意患者安全,避免发生意外损伤。
(2)注意事项
1)平衡训练前,要求患者学会放松,减少紧张或恐惧心理;若存在肌肉痉挛问题,应先设法缓解肌肉痉挛。
2)加强安全措施。应选择与患者平衡功能水平相当的训练,一般初始时应选择相对较低水平的训练,逐渐从简单向复杂过渡。训练环境中应去除障碍物和提供附加稳定的措施(步态皮带、治疗师的辅助、平行杠等)。加强患者安全教育,特别要注意让患者穿软底、平跟、合脚的鞋。
3)对于由于肌肉骨骼损害或神经肌肉损害所致的平衡功能障碍,应注意加强损害水平的康复治疗。例如,肌肉骨骼损害应采用温热疗法、超声波按摩、生物反馈、被动关节活动度训练等方法改善关节活动度和肌肉柔韧性。神经肌肉损害应采用渐进抗阻训练、等速训练技术等增强肌力;感觉刺激技术、按摩颤震器、PNF技术等改善肌张力。结合这些治疗,才可能获得真正的平衡功能效果。
4)有认知损害的患者应对平衡训练方法进行改良。方法有:将训练目的改变为患者可以理解的;调整训练方法使之更符合患者现状,且治疗更具目的性;鼓励患者完成连续的训练;应用简洁的、清晰的指导提示;改善患者注意力,减少周围环境的非相关刺激,尽量使患者注意力集中;加强训练中的安全防护和监督,尤其在训练的早期;训练难度的进展宜慢,并在进展过程中逐渐增强患者解决问题的能力。
5)平衡训练首先应保持头和躯干的稳定。
6)动态平衡训练时,他人施加的外力不应过强,仅需诱发姿势反射即可。
7)每一动作重复3~4次。
2.注意事项
(1)训练完成后要用与训练相等的时间进行休息。
(2)所有训练要在可动范围内进行,并应注意保护。
第十八节转移训练
一、需他人帮助的转移
1.仪器设备 一般不需要仪器设备,可由护理人员帮助完成;必要时,可采用升降机、悬吊带等。
2.操作程序
(1)床旁坐起与躺下
1)偏瘫患者:患者侧卧位(健侧、患侧卧位均可),双膝屈曲;帮助者先将患者双下肢置床旁;帮助者一手托住患者腋下或肩部,另一手按于患者位于上方的骨盆或两膝后方;命令患者向上侧屈头部;帮助者抬起下方的肩部,以骨盆为枢纽转移成坐位。在转移过程中,鼓励患者用健侧上肢支撑。
2)截瘫患者:帮助者面对患者,扶抱患者双侧肩部,拉起患者成坐位。
(2)坐位站立的转移:偏瘫患者:骨盆扶抱法、前臂扶抱法、肩胛后扶抱法、双人帮助站起，单人帮助战起。截瘫患者：可考虑偏瘫患者的方法进行。
(3)抬起:当患者的瘫痪程度使其在转移过程中即便是帮助下也不能对抗重力转移时,帮助者必须将患者整个抬起从一处转移到另一处。
(4)升降机帮助下的转移:升降机是指用于转移和(或)吊起患者的机械装置,主要用于严重残疾无法用人进行经常性转移的患者（如高位截瘫、重度颅脑损伤等）。
3.注意事项
(1)帮助者站立姿势应稳定,尽量采用缩短阻力臂、分解动作等方式;一般应利用下肢肌力承担重量，以减少对自己腰背部的应力，避免发生意外损害，身体移动要循扶抱方向移动。
(2)在帮助转移前应就转移的目的和程序向患者作必要的解释。
(3)注意患者的体型、体重、瘫痪程度及其他情况。若患者具有一定的能力,则帮助移动的速度须按患者的能力而定;若患者存在严重的骨质疏松症,则要注意避免发生病理性骨折。
(4)在帮助转移的过程中,应注意患者突然的或不正常的动作(如脑血管意外患者的不随意动作),以预防意外发生。
二、独立转移训练
1.仪器设备 一般不需要仪器设备,需要时可采用滑板、轮椅等。
2.操作程序
(1)床上转移训练
1)侧向移动训练:①偏瘫患者:先将健侧足伸到患侧足下;用健侧腿抬起患侧腿向右(左)移动;用健侧足和肩支起臀部,同时将臀部移向右(左)侧;臀部右(左)移动完毕后,再慢慢将肩、头移向右(左)侧;②截瘫患者:先坐起,然后用手将下肢移向一侧,再用手撑床面,将臀部移动到该侧。
2)仰卧位:侧卧位转移训练:①偏瘫患者,伸肘摆动翻身,伸肘;双手十指交叉相握,患侧拇指放在健侧拇指上方;屈膝;先将伸握的双手摆向患侧(或健侧),借助摆动的惯性翻向患侧(或健侧)。健侧下肢翻身:屈肘,用健侧上肢前臂托住患侧肘关节;将健侧下肢插入患侧下肢下方;在身体旋转的同时,用健侧下肢搬动患侧下肢,翻向健侧。②截瘫患者(以向右侧翻身为例),头、颈屈曲,双上肢甩向左侧,以获得向右翻转的动力;左上肢屈曲,肩胛带前伸、上旋从左侧迅速甩向右侧;躯干、骨盆向右旋转,身体重心向右移;左髋屈曲、内收,膝屈曲,跨过右侧腿;在下面的右腿髋屈曲,髋和骨盆后旋增加基底支撑面;一旦身体移至右侧,立即移开压在身体下方的手臂。注意:对于上肢不能屈、伸的患者,治疗人员应握住患者的手,并保护其臂前伸,帮助完成仰卧位至俯卧位的翻身训练。
(2)卧位:坐位转移训练
1)偏瘫患者:头、颈和躯干向上方侧屈;下面的臂外展放于胸前,提供支撑点;上面的腿跨过下面的腿,同时将身体重心前移至床边;用上面的上肢支撑床面侧屈起身。
2)截瘫患者:在腹肌肌力不足时,可以采用手拉一端固定于床尾的绳梯或固定于床上方的吊绳,使上身抬高坐起(也可以借助固定于床两侧的横杠扶栏,支撑上身坐起)。
(3)坐位转移训练
1)轮椅(或椅)椅转移训练:轮椅(椅)椅转移训练是坐位下最典型的转移动作训练,患者在此训练中不需要完全站起来,因此,使用轮椅的患者一旦掌握了这一基本转移技术后,即可完成轮椅至床、坐厕、地面、浴盆等实用性转移,由此而提高日常生活能力,提高生存质量。具体包括成角转移训练、侧方转移训练、滑板转移错车式转移等形式。
2)轮椅床转移训练:对于偏瘫患者,上述轮椅(或椅)椅转移训练即可达到轮椅的转移;但对于截瘫患者,则可能需要双足不离开地面条件下的轮椅-床转移训练。具体包括前向转移训练、后向转移训练等。
(4)坐位站立位转移训练
1)偏瘫患者:先将足跟移动到膝关节重力线的后方;双手十指交叉相握,病侧拇指在上双臂前伸;上身前倾,重心前移,臀部离开座椅;然后将手臂突然上举,利用手臂上举的惯性和股四头肌收缩,完成站立动作。
2)截瘫患者:可使用矫形器坐起站立,先用双手支撑椅子站起,膝关节向后伸,锁定膝关节,保持站立稳定。用膝踝足支具者,锁定膝关节后,可以开始步行。
3.注意事项
(1)根据患者的实际功能状况(如肌力和关节控制能力等),选择适宜的转移训练方式。
(2)有脊柱内固定或骨痂愈合不充分时,注意不要产生显著的脊柱扭转剪力。
(3)在进行坐位、站立位转移之前,患者要达到相应的平衡条件。例如,坐位转移之前,患者坐位可保持双足、双膝并拢,体重平均分布,屈髋,躯干伸直,肩部与髋部保持在同一垂直面,头居于两肩中间,保持平衡。从坐位转移到站立位的训练,患者应具备1~2级站立平衡能力。
(4)注意训练时所采用的椅子、轮椅等的构造。首先应结实、牢固;其次可根据患者的具体情况调节高度,一般高椅比矮椅更易于站起训练;有扶手的可利于站起和坐下时的支撑;有条件时,利用弹射椅子提供的推力,可使患者更容易独立站起。
(5)身体下面的接触面(如床垫、坐垫和裤子等)必须保持平整,以避免产生局部压力过大而导致压疮。
第十九节站立步行训练
一、站立训练
1.仪器设备 起立床、平行杠、支具等。
2.操作程序
(1)肌力训练:对于需要借助于助行器或拐杖行走的患者,应重点训练上肢肘关节、腕关 节的伸展肌群和肩下降肌群,下肢髋关节伸展肌群、外展肌群和膝关节伸展肌群。若为下肢截的患者,还需要进行残肢肌群和腹部肌肉力量的训练。四点步的步行训练前,需要分别对两侧的背阔肌进行肌力训练。
(2)起立床训练:对于长期卧床的患者,为预防体位性低血压[当患者由卧位向坐位或站位转移的过程中,出现头晕、视物模糊、面色苍白、恶心、呕吐、胸闷、心慌不适、冷汗等症状,甚至意识丧失或昏厥,同时患者血压下降10~20mmHg(1.3~.6(Pa),诊断为体位性低血压],可利用起立床将患者逐渐从水平位倾斜至垂直位,使患者达到站立状态。训练时间一般为30分钟/次,2次/天,倾斜的角度可以每天调整5的速度逐渐改变。训练过程中,治疗人员应经常测量患者的血压和脉搏,如果血压降低、脉搏加快,提示所调整的倾斜角度不当。
(3)平行杠内的站立训练:患者移动到平行杠的一端,面向平行杠,向前移动身体,直至双足接触地面。治疗人员面向患者站在平行杠内,用双膝分别从患者双膝的外侧固定患者,同时双手置于患者的臀部两侧。患者身体前倾,双手扶握平行杠向下用力支撑;治疗人员双手同时向上托起,使患者完成站立。随之患者保持站立姿势,治疗人员可在必要时帮助患者。站立训练开始时可10~20分钟/次,随后可根据患者体能状况而逐渐延长训练时间。
(4)平行杠内的站立平衡训练:患者双手扶握平行杠,先由治疗人员帮助调整站立平衡治疗人员一手置于患者背后保持患者髋后伸,一手置于患者上胸部前面,使患者上身前挺,保持平衡(也可以双手分别置于患者一侧肩前及对侧骨盆前方,防止患者躯干向前或向两侧倾斜,同时帮助患者寻找平衡点)。患者在学会髋伸位维持躯干平衡的基础上,保持体重均匀地分布于双足,之后先将一手脱离对平行杠的扶握,然后过渡到双手脱离对平行杠的扶握,当可较好维持站立体位时,逐渐将双手改放于髋前或髋后。一旦患者能够较好地保持静态站立平衡后,治疗人员可于不同方向轻推患者,训练患者保持或重建新的平衡(即保持动态站立平衡)。通过站立平衡训练以使患者找到身体保持稳定的重心位置。
(5)下肢的承重训练:当患者下肢关节可承受身体重量时,即可进行下肢承重训练。承重是下肢承受身体重量而受力的状态,可分为:零承重(患侧下肢未承受身体重量,呈完全不受力状态)、部分承重(患侧下肢承受身体的部分重量,呈部分受力状态)、全承重(患侧下肢可承受身体的全部力量,这是达到行走功能的必要条件)。治疗人员可根据患者的具体情况,采用不同程度的承重训练,并逐步达到全承重水平。
(6)上肢的支撑训练:训练患者应用肩下降肌群,控制躯体下半部分的动作,将身体撑起并离开地面,同时注意控制平衡不至于跌倒。这一训练对需要使用辅助具步行的患者尤为重要。
3.注意事项
(1)训练应以安全为基本,训练强度、训练时间等应很好掌握,以避免患者产生过度疲劳。
(2)综合分析患者情况,针对性地选择并强化对进一步的步行训练有益的功能训练项目。
(3)训练过程中应以循序渐进为原则,逐渐过渡训练项目。
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