新指南有哪些？
美国指南
上海交通大学医学院附属瑞金医院陆国平教授介绍，2014年美国国家脂质协会（NLA）制定的指南最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南，其证据来源为随机对照研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析，以及流行病学、机制和基因学研究等。
其亮点是继续沿用ASCVD的名称，以降低ASCVD风险为干预目的；强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节，生活方式改善是基石，他汀治疗是主要手段，临床决策应以患者为中心。该指南危险分层的观点、保留LDL-C目标值的阐述，为临床医生的医疗实践提供了明晰的思路和个体化治疗的依据。
该指南提出，致动脉粥样硬化性胆固醇（非HDL-C和LDL-C）水平的高低决定了ASCVD事件发生的多寡。目前已知事件发生最低时的LDL-C水平，是降胆固醇治疗的目标值和目的。该指南以非HDL-C和LDL-C为主要治疗靶点，并将非HDL-C列于首位，有其理由。然而，非HDL-C主要是LDL-C及极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）的总和，而其中的LDL-C约占致动脉粥样硬化脂蛋白的75%，其携带的胆固醇约占血总胆固醇的70%左右。所以，以非HDL-C和LDL-C为主要治疗靶点，应将LDL-C列于首位。当LDL-C达标，而非HDL-C没有达标，实际上是其中的VLDL-C没有达标，此时再降低VLDL-C就可使非HDL-C达标。这有助于临床医生对进一步降低心血管剩余风险的认识。
英国指南
英国国家卫生与临床研究院（NICE）公布的新指南，主要针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的人群，内容涉及CVD的风险评估，CVD一、二级预防的调脂治疗。
该指南对伴不同类型糖尿病和不同阶段CKD人群的风险评估及CVD一、二级预防的调脂治疗作了特殊说明和限定，这有助于临床医生对疗效和安全性的掌控。
该指南推荐的高强度他汀疗法是：日剂量LDL-C降幅＞40%，所有的一级预防患者均推荐阿托伐他汀20mg/d，以后再根据随访调整剂量。这一方案的最大优点是简便，而其问题是，推荐的高强度他汀疗法是其日剂量LDL-C降幅＞40%，但随访目标是非HDL-C降幅超过40%。这二者毕竟还是有区别的靶标，个人认为应保持其同一性。
中国专家建议
《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》是针对2013年美国《降低成人心血管病风险胆固醇治疗指南》发出中国专家的声音。其核心是，不能盲目照搬欧美国家的指南，应根据我国的实际情况，制定适合我国血脂异常患者的ASCVD一级预防和二级预防的治疗策略。
中国文件亮点有哪些？
陆国平教授指出，《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》亮点如下。
1，强调LDL-C作为主要干预靶点。同时，近年来日益增多的证据显示，VLDL-C与ASCVD的发病风险也密切相关，因而VLDL-C应成为降胆固醇治疗的另一个可能目标。LDL-C与VLDL-C统称为非HDL-C，二者包括所有致动脉粥样硬化性脂蛋白中的胆固醇，因此非HDL-C可作为LDL-C的替代指标。
2，坚持降胆固醇治疗目标值得设定。设定降胆固醇治疗目标值并以此为导向进行药物治疗为广大临床医生所熟悉和广泛应用，且行之有效，而且并无证据表明取消降胆固醇治疗目标值具有优势。基于现有流行病学和临床研究，根据患者整体心血管风险水平确定适宜的降胆固醇目标值实用且合理。明确治疗目标值，有助于临床医生根据患者基线胆固醇水平选择适宜的药物种类与剂量，保证治疗有效性的同时最大程度降低治疗相关不良反应风险与治疗费用。
3，我国整体人群的ASCVD风险水平和平均胆固醇水平低于欧美国家居民，且我国患者对于大剂量他汀类药物治疗的耐受性较差，中等强度他汀类药物治疗可使大多数患者LDL-C达标，因此不推荐我国患者常规选择大剂量高强度他汀类药物。
现行的《2007年中国成人血脂异常防治指南》根据有无危险因素与ASCVD，对血脂异常患者进行危险分层，这是综合考虑我国居民中血脂异常的流行病学特征与现有临床研究证据后而制定的，仍应作为我国当前血脂管理的基本准则。
来源：中国医学论坛报
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