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摘要：心包是包在心脏周围的锥形囊，具有保护心脏的作用。心包常见疾病可分为先天性和获得性，包括心包缺损、横膈心包疝、心包积液、心包内异物、缩窄性心包疾病等。影像学技术对心包疾病的诊断是不可或缺的。本文简要介绍了以上各病，并从X线及超声诊断两方面论述了它们的影像学诊断特点。
关键词：心包，心包疾病，X线，超声检查
1.解剖结构
心包（pericardium）是包在心脏周围的锥形囊，囊壁由浆膜和纤维膜组成，分别叫做浆膜性心包和纤维性心包，具有保护心脏的作用。纤维膜是坚韧的结缔组织，在心基部与出入心脏的大血管外膜相连，在心尖部折转而附着于胸骨背侧，与心包胸膜共同构成胸骨心包韧带，使心脏附着于胸骨。浆膜性心包又可分为脏层和壁层，其中壁层贴在纤维膜的内面，在心基折转后形成脏层，覆盖于心肌表面形成心外膜。[1]壁层和脏层之间的裂隙成为心包腔，腔内有少量液体，由血浆渗滤而来，约1—15mL，可减少心脏搏动时产生的摩擦[2]。（图1）
图1 心包结构模式图（引自陈耀星等，2001年）
心包有以下几项功能：
韧带作用：使心脏固定于最佳机能状态的位置，并防止在体位变动时心脏的位置改变。
屏障作用：对感染和肿瘤病变起天然屏障作用。
黏膜作用：润滑心脏表面，减少摩擦。
限制作用：可限制心脏的突然扩大。
血液动力学作用：均衡心脏表面压力，均衡左右心室腔的压力，平衡左右心室输出。
2.影像学检查
X线检查
正常状况下，在X线片上，心包不能作为独立的组织结构显示出来[3]。在极度肥胖的犬，脂肪可在心包和中纵隔内积聚，此时要仔细辨认，避免做出“心脏增大”的错误诊断（图2）。
检查心包一般采用常规的胸片侧位和背腹位或腹背位。在特殊情况，可进行心包阴性造影（空气）或者阳性造影（泛影葡胺）。心包充气造影可观察心包壁层的厚度、僵硬程度和钙化。阳性造影可清楚显示积液量，指导抽液[4]。
图2 心包脂肪显影（白色箭头所指）
超声检查
超声检查可以精确的评估心脏结构的厚度、大小和形状，也可以确定肿物或心包积液的存在。评估心脏时，探头的位置要在心尖搏动的区域之上，通常是在第4—6肋间隙，从左、右两侧进行检查。动物侧卧时下面一侧的声像图图像质量较好，因为肺脏往往会离开肋骨。主要有3个位置的声窗，即右侧胸骨旁、左侧胸骨旁和左后侧胸骨旁。[5]
3.心包疾病
犬猫心包疾病列于下表：
先天性疾病
心包缺损
腹膜心包疝
心包囊肿
获得性疾病
心包积液
漏出性（心包积水）
充血性心力衰竭
低蛋白血症
腹膜心包疝
渗出性（心包炎）
感染性：细菌、真菌
无菌性：自发性、尿毒症、其它感染性疾病
血性（心包积血）
肿瘤：血管内皮瘤、心基瘤、间皮瘤、淋巴肉瘤、其它
创伤：医源性、外伤
心脏破裂，尤其是左心房
自发性
缩窄性心包炎
自发性心包炎
感染：细菌、真菌
心包异物
肿瘤
原发性骨化/心包纤维化
3.1 先天性心包缺损
心包缺损指心包腔与胸腔的贯通[2]，在犬猫极为少见，一般认为由于胚胎期发育异常而形成。可分为部分缺损或完全缺损。心包缺损通常呈圆形或卵圆形，常在左侧发生。心脏的一部分可能会在缺损处形成疝或嵌闭（图3）。
多数研究者认为本病的发生和胚胎时左侧居维叶管（duct of Cuvier）有关。在正常胚胎发育过程中，左侧居维叶管逐渐萎缩，构成左上肋间静脉的一部分，若其过早萎缩将使胸膜心包皱襞血液供应不良，使心包发育不全，产生大小不一的缺损。[6]外伤可导致获得性心包缺损。
大多数心包部分缺损的病例都缺少临床表现，只有在死亡后剖检时可见到。只有疝或者嵌闭的面积和程度达到一定量时，才有临床症状出现。其症状包括猝死、昏厥、呼吸急迫短促或右心室充血性心力衰竭。
可通过X线片或超声诊断。在X线片上，可见疝出的心脏部分呈突起样。血管造影可显示疝突出的心脏或血管。超声检查可见扩大的或嵌闭的心脏或血管部分。
图3 犬部分心包缺损，尸检表明右心耳通过缺损处突出（箭头所指）
3.2 心包积液及心脏填塞(pericardial effusion andcardiac tamponade)
心包积液指心包内液体异常蓄积，是最常见的心包疾病。相比于其他的心血管疾病，心包积液在动物上发生的较少，而其中犬发生较多[7]。金毛巡回猎犬、大丹犬和大白熊犬易于发生，且多为处于壮年的公犬，在猫则没有品种倾向性。
根据蓄积液体的不同，主要可分为漏出液性、渗出液性和血性[6]。漏出性心包积液多继发于充血性心力衰竭、膈膜心包疝、囊肿、低蛋白血症、毒血症或其他引起血管渗透性增加的原因。渗出性心包积液可发生于感染性或非感染性心包炎[6]。血性心包积液则多由于肿瘤形成，犬发生较多的是右心房肿瘤，其次为心基部肿瘤，猫则为淋巴瘤[8]，其他原因还包括创伤、心腔破裂等。
根据液体积聚的速度和心脏受压程度的不同，心包积液的临床症状表现各异。轻度的液体渗出可能不会出现明显临床症状，中等程度的积液和液体缓慢蓄积的情况可导致右心力衰竭，表现出疲倦、厌食、呼吸困难、由腹水或肝肿大而导致的腹围增大、昏厥等临床症状，大量积液或积液速度过快则可见急性循环衰竭、极度衰弱甚至休克或猝死。
3.2.1 X线征象
X线是诊断心包积液的常用方法之一，但只有在中等量或大量心包积液时，X线片上才有较典型的表现，对少量心包积液，则需结合其他方法，如CT和超声心动图[9]。
大量积液时，在正位片和侧位片上，都可看见心影明显增大，心脏轮廓呈圆形或球状（“篮球心”）（图4），边界清楚，正常心脏轮廓缺失[10]；在侧位片中，心脏前腰消失，后腰有时可见；心脏轮廓在与胸壁接触的地方变平；气管被抬高；后腔静脉和肺静脉扩张；常伴发肝肿大或腹水。其他可见变化包括胸腔积液、肺转移性病变和气管变位等。扩张性心肌病或三尖瓣发育不全等疾病也可形成大而圆的心脏轮廓，需要用其它方法进行鉴别诊断。[10]
图4 阿富汗猎犬，由心包积液造成的典型的“篮球心”
3.2.2 超声检查
使用超声检查，即使心包内只有少量液体也可被发现。液体是一圈围绕心脏并将其与心包分开的无回声带。心包是一条弯曲的强回声带，是心包和肺脏的分界面。心脏在液体内搏动。如果液体内含有细胞内成分如血液，液体则可能产生更多回声。（图6）
心包积液的病因可能无法辨认，但要在所有的断面上仔细扫查心脏边缘，以确定是否有低回声的瘤性肿物存在。
图6 A,右侧胸骨旁长轴声窗，猫，有肥厚性心肌病，少量心包积液；B,右侧胸骨旁短轴声窗，2岁拉布拉多母犬，大量乳糜性心包积液。PE=心包积液 LV=左心室 LA=左心房 RV=右心室 RA=右心房
心包填塞是指心包内压力过大，常继发于心包积液，导致心内压压力升高，限制血液回心和心脏跳动，影响舒张期心室的充盈，使心脏每搏输出量减少和心输出量降低，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。
心包填塞的特征包括颈静脉压升高、心输出量下降、动脉压降低及心音不清，并能引起充血性心力衰竭。由于右心的室壁厚度和压力都小于左心，因此右心对心包压力上升更为敏感，所以右心性充血性心力衰竭更为常见[6]。
图7 A，犬心包填塞，心房心室容量减少。B，抽出300mL心包液体后，心房心室容量显著增高
3.3 膈膜心包疝（peritoneopericardial diaphragmatic henia, PPDH）
膈膜心包疝由腹腔和心包腔相通形成，腹腔内容物可以进入心包腔，是犬猫最常见的先天性心包疾病。在胚胎发育期横纵隔与胸腹膜皱间的融合异常，导致腹侧膈膜的发育不全，因此造成腹腔与心包的连通。
疝孔的大小各不相同，有时仅有少量内容物如大网膜进入疝孔，此时可能不表现临床症状，大的疝孔有时可出现腹腔内脏器进入疝孔。最常进入疝孔的脏器包括肝脏和胆囊，其次为小肠、脾脏和胃[11]。
雄性比雌性更易发生此病。威马犬具有品种倾向性，在猫则为喜马拉雅猫和家养长毛猫。[10]任何年龄阶段的动物都可发生此病，但大多数都在4岁以内。在很多情况下，该病都是在检查其他疾病或剖检时偶然发现的。
其表现的临床症状多与消化系统和呼吸系统相关，如呕吐、下痢、消瘦、易疲劳、呼吸困难、呼吸加快以及咳喘。犬更常表现为胃肠道症状，而猫更常表现为呼吸系统症状[12]。
3.3.1 X线征象
X线是对诊断PPDH最有提示性的方法[10]。胸腔X线片特征性的征象包括心影增大、背侧气管移位、心后界与膈重影。腹腔X线片可见某些脏器缺失，或胃肠道气体从腹腔延伸到胸腔和心包，胃肠道钡餐造影时尤其明显。在侧位片上常见胸膜皱褶，从心影后部与腹侧膈膜之间延伸至后腔静脉。
图8 A，犬膈膜心包疝，平片，注意心影内低密度影像以及心脏与膈重合处影像；B，钡餐造影后，可清楚看见心影区的肠道影像
3.3.2 超声检查
超声诊断可用于确诊膈膜心包疝。在超声图中，除心外，可见心包内异物挤压心脏，有时可见少量心包积液，偶尔可见膈膜的连接性被间断，从疝孔挤出的组织与腹腔内容物有联系。
图9 一岁家养短毛猫,膈膜心包疝，心脏旁为肝脏
3.4 心包囊肿(pericardial cysts)
心包囊肿是指发生于心包腔内的充液囊肿。在病理学和组织学方面与人的先天性心包囊肿不同[13]。最早报道见于幼犬，可能与先天发育异常有关。
大多数的病例无临床症状表现，其并发症包括右心室液流阻塞、肺动脉狭窄、心包填塞、血管蒂扭转、自发性内出血等。
曾有6例关于犬的心包内囊肿的报道，病因包括先天性疝、大网膜或一部分镰状韧带嵌入心包囊内[6]。六只犬年纪都在3岁以下，并有右心衰竭的表现。
3.4.1 X线征象
心包囊肿大多数位于右侧心膈角，少数位于左侧心膈角，极少数靠近上纵隔、肺门、左侧心缘等部位。心包囊肿X线片表现为心缘有椭圆形、圆形、梭形、新月形等界限清楚、光滑、密度均匀、极少钙化的团块影，与心包不易分开。易误诊为纵隔肿瘤。[14]
3.4.2 超声检查
超声心动图诊断心包囊肿特异性较高，能实时显示囊肿的部位、大小、形态、内部回声及其与心脏的关系，是诊断心包囊肿的主要方法。二维超声心动图上心包囊肿呈无或低回声暗区，薄壁，边缘光滑，界限清楚，透声良好，常有传导性搏动，但与心包腔及心腔无交通，这些特点可以与心包内脂肪垫和实质性肿瘤相区别[15]。
3.5 心包肿瘤(pericardial neoplasia)
心包肿瘤是心包腔内的占位性病变，肿瘤来源于心包膜、局部血管或心肌[2]。
犬肿瘤的发生率大于猫。犬常见的心包肿瘤包括节旁瘤、血管瘤、间皮细胞瘤以及甲状腺瘤。节旁瘤起源于主动脉及颈动脉压力感受器组织，这些肿瘤常位于心基部（图10），生长缓慢，很少发生转移；血管瘤起源于右心房或心耳，肠胃浸润性、恶性；间皮细胞瘤指心包膜、胸膜、腹膜的浆膜层细胞产生的广泛性肿瘤，甲状腺腺瘤起源于心基部的异位甲状腺组织。犬的其他心包肿瘤还有横纹肌瘤、结缔组织瘤、纤维肉瘤及淋巴瘤。猫常见的心包肿瘤为淋巴瘤。
肿瘤通常会产生心包积液和心包填塞，约40%-60%的心包积液病例与肿瘤有关[16]。非特征性症状包括疲惫、无力、厌食、呼吸困难及咳喘。
3.5.1 X线征象
X线片上可见到心区有异常突出部位或密度出现异常。肿瘤外缘及在心内的边缘可以用心包空气造影或造影剂来检查。
3.5.2 超声检查
心回声图是最有特异性的诊断技术。二维心回声图可以确切定位心包各部的肿瘤，特别在心包有适量积液时。（图11）
图10 12岁雌性可卡犬，咳嗽3个月。可见心基处较大软组织团块。
图11 10岁雄性荷兰毛狮犬。
A，右侧胸骨旁声窗，可见右心室及升主动脉旁有一软组织回声大肿物
B，可见肿瘤团块源自于右心耳
3.6 缩窄性心包疾病（constrictive pericardial disease）
当心包壁层和（或）脏层增厚，限制了心室舒张，即可发生缩窄性心包疾病。通常涉及整个心包。心包的脏层和壁层可发生融合，使心包腔减少或消失。在某些情况则只涉及心包脏层。可能会有少量心包渗出（缩窄性-渗出性心包炎）。
心包可见纤维化增生以及不同程度的炎性浸润，矿化则极少见。多数缩窄性心包疾病的病因未知，任何慢性心包积液如果发生心包纤维化都可以导致该病的发生。犬的已知病因包括顽固性特发出血性心包积液、心包异物、慢性细菌性心包炎、心包肿瘤及创伤性心包出血。猫极少发生缩窄性心包疾病，一旦发生多与扩大心肌瘤及充血性心力衰竭有关[2]。
缩窄性心包疾病的病理类似心包填塞，都是导致心室舒张期容量扩张受限，而后在心脏各部的压力上升。其临床主要表现为右心充血性心力衰竭，引起腹水、呼吸困难、呼吸急促、疲倦、消瘦、晕厥等，可于该病发生后数周或数月才表现出来。
3.6.1 X线征象
该病的确诊很难。X线片上所见征象有时不明显，且不稳定。可见的征象包括[2]：
心脏轻度扩大，有时心影呈圆形。
后腔静脉扩张。
胸腔积液
左心房或右心房扩大。
3.6.2 超声检查
做心回声图有时需要与限制性心肌疾病区别[6]。可见如下情况：
左心室舒张期末截面变小，二尖瓣过早关闭。
心包增厚且回声加强，但这与心包的正常回声难以区别。
可能同时存在胸水和心包积液，这时可见心包位于两层液面之间，且心包壁增厚。
4.总结
相比于心脏疾病，心包疾病的发生较少，但心包疾病最终都会导致心功能异常，不能忽视。影像学对心包疾病的诊断有重要意义，而其中超声检查比X线检查更精细准确，并能进行多种疾病的鉴别诊断。如能引起充血性心力衰竭并引起胸部、腹部积水的心脏相关疾病除心包积液、心包肿瘤外，还包括心脏本身疾病如扩张性心肌病、三尖瓣闭锁不全等，通过超声检查可对其进行鉴别诊断；彩色多普勒超声检查鉴别心包囊肿和心包肿瘤。除此之外，超声检查还能引导安全的心包穿刺[17]。
但单项检查都有一定的局限性，需结合起来使用。影像学诊断除X线和超声检查外，更为先进的CT和MRI也正在逐步用于兽医临床，心包疾病的诊断将更精准。除影像学外，心电图也是诊断心包疾病的有利手段。
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