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日前，《高血压合理用药指南》正式发布。对于高血压而言，到底如何合理用药？上周小编为大家分享了指南的几个部分。错过的同仁们可以阅读本公众号上周推送的文章《权威发布 | 高血压用药指南（1）》、《高血压合理用药指南：用药原则及规范（上）》、《高血压合理用药指南：用药原则及规范（下）》。今天小编继续为大家分享指南的一部分内容。主要包括高血压特殊合并症的药物治疗原则等。
编辑：CoCo
来源：《中国医学前沿杂志（电子版）》2015年第7卷第6期（医学界转载本文已获授权）
4. 高血压特殊合并症的药物治疗原则
4.1 高血压伴冠心病
4.1.1 概述
高血压降压治疗的目标是最大限度地降低长期心血管发病和死亡的总体风险。流行病学研究证实，血压水平与冠心病风险在病因学上密切相关，二者的相关呈连续性，然而我国高血压合并冠心病患者的血压控制率不高，2009年中国门诊高血压伴冠心病患者血压的控制率仅为31.3%。
4.1.2 降压药物选择
治疗伴冠心病的高血压用药原则是在生活方式干预的基础上，既要控制血压以减少心脏负担，又要扩张冠状动脉以改善心肌血液供应，即“降压又护心”。
4.1.2.1 降压治疗的启动 JNC 8 指出 ：对于 2 或3 级高血压合并任何水平的心血管风险（ⅠA）以及有心血管风险的 1 级高血压应立刻启动降压治疗（ⅠB），低至中等心血管风险的 1 级高血压（动态血压验证）也应启动降压治疗（Ⅱa）。
4.1.2.2 目标管理 2015年 AHA/ACC/ASH 冠心病伴高血压患者的血压目标管理专家共识推荐，年龄＞ 80 岁，血压＜ 150/90 mmHg（Ⅱa/B），其他年龄冠心病伴高血压人群血压＜ 140/90 mmHg（Ⅰ/A），包括急性冠状动脉综合征（Ⅱa/B）、心力衰竭（Ⅱb/C）、心肌梗死后、卒中（包括短暂性脑缺血发作）、动脉粥样硬化以及外周血管病血压 ＜ 130/80 mmHg（Ⅱa/C）。《中国高血压防治指南（2010）》推荐，高血压伴冠心病患者目标血压＜ 130/80 mmHg。
4.1.2.3 药物推荐 JNC 8 对于合并冠心病的降压治疗推荐 β受体阻滞剂（ⅠA）和 ACEI（ⅠA）/ ARB（ⅠB）作为首选，降压同时可降低心肌氧耗，改善心肌重构，鉴于 CCB 具有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化的作用，心绞痛患者推荐 β受体阻滞剂和 CCB 联用（ⅠA）。不推荐 ACEI 和 ARB 联用（Ⅲ）。
（1）β受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性，抑制心肌收缩力，减慢心率发挥降压作用，降低心肌氧耗。其改善冠心病预后的大型随机对照研究证据包括 MAPHY、MERIT-HF 等。
Olsson 等对 5 项大型双盲随机研究的荟萃分析发现，心肌梗死患者每天接受美托洛尔 200 mg，死亡风险降低 42%。Freemantle 等对 82 项随机对照研究（其中 31 项为长期随访）荟萃分析也发现， 长期应用 β受体阻滞剂，心肌梗死后的再梗死率和死亡率均显著降低：每年每百例患者可减少 1.2 例死亡，减少再梗死 0.9 次。
2012 年版美国稳定性心绞痛临床指南推荐使用 β受体阻滞剂作为初始治疗以缓解稳定性冠心病患者的症状，β受体阻滞剂降低死亡风险的益处独立于其他药物之外。TNT 研究已经初步确定心率为 52.4 次/分最佳。
（2）ACEI：EUROPA/HOPE/PEACE 研究综合分析显示，ACEI 显著降低动脉粥样硬化患者死亡及心血管事件风险。一项包括 EUROPA、ADVA-NCE、PROGRESS 三项研究、纳入29 463 例患者的荟萃分析显示，以培哚普利为基础的治疗方案显著降低全因死亡 11%、心血管死亡 15%、心血管死亡和心肌梗死 18%、心血管死亡和心肌梗死和卒中 18%、非致死性心肌梗死 20%、心力衰竭住院率 16%。
《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》指出，对于急性冠状动脉综合征中 ST 段抬高型急性心肌梗死、非 ST 段抬高型急性心肌梗死及不稳定性心绞痛应用 ACEI 制剂临床效果良好，临床上治疗这几类疾病推荐首选 ACEI；对于冠心病二级预防及心血管病高危患者也推荐使用 ACEI。
其中，喹那普利（Circulation，1996）、卡托普利（N Engl J Med，1998）、依那普利（Circulation，2001）及雷米普利、贝那普利及福辛普利等（European Journal of Pharmacology，2007；微循环杂志，2009）具有保护内皮功能的作用。培哚普利 8 mg 使内皮祖细胞（endothelial progenitor cells，EPCs）数量显著增加，证明了 ACEI 促进 EPCs 生成和促进内皮细胞再生的作用；而在同一研究中，ARB 的治疗未使 EPCs 增多。
（3）ARB：VALIANT（缬沙坦）与 PROTEC-TION（替米沙坦）等研究已证明 ARB 可改善冠心 病患者预后，已被《中国高血压防治指南（2010）》列入高血压合并冠心病治疗的适应证，且推荐用于 ACEI 不能耐受的患者。
（4）CCB ：ELSA 研究(拉西地平) 与 INS-GHT（硝苯地平控释片）的研究证明：二氢吡啶 CCB 有较好的抗动脉粥样硬化作用，我国《二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性稳定性冠心病中应用中国专家共识》提示：二氢吡啶类 CCB 和非二氢吡啶类 CCB 均可用于治疗冠心病。
二氢吡啶类 CCB 防治冠心病得到随机对照研究支持的用药包括硝苯地平控释片（ACTION、ENCORE Ⅱ、JMIC-B）、氨氯地平（PREVENT、CAMELOT）、非洛地平及拉西地平，其抗动脉硬化作用明确，长期使用安全性较好。JNC 8 和《中国高血压防治指南（2010）》均推荐使用具有明确临床研究证据的长效二氢吡啶类 CCB，避免使用短效制剂。
高血压伴冠心病的药物推荐见表 10。
4.1.3 药物使用注意事项
4.1.3.1 二氢吡啶类 CCB 应选用长效制剂，因为短效 CCB 虽然也能降低血压，但常会加快心率，增加心脏耗氧。常见不良反应包括心悸、面红、头痛及下肢水肿等，有时也会出现牙龈增生。非二氢吡啶类 CCB 在冠状动脉痉挛患者中可作为首选用药，但由于抑制心脏收缩和传导功能，二至三度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁用，且在使用前应详细询问患者病史，进行心电图检查，并在用药 2~6 周内复查。
4.1.3.2 β受体阻滞剂 常见的不良反应包括疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖脂代谢。二、三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即撤药综合征。
4.1.3.3 ACEI 虽然各种 ACEI 作用机制相同，在总体上可能具有类效应。各种 ACEI 与组织中 ACE 结合的亲和力不同、药代动力学特性也有差别，因此可能导致组织浓度的明显差异和不同的临床效果。
ACEI 最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用 ARB。其他不良反应包括低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。ACEI/ARB 长期应用可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠期女性。
4.1.3.4 利尿剂 应用时应监测循环血量，避免利尿导致血容量不足，诱发或加重冠状动脉灌注不足。
4.1.3.5 单药或联合用药 单药或联合用药的目的都是使血压达标，当血压未达标时应从低强度变更至高强度降压或联合用药使血压达标。
4.2 高血压伴房颤
4.2.1 概述
高血压与房颤联系紧密。一方面，高血压是房颤常见的共患病，约 50% 以上的房颤患者合并高血压；另一方面，高血压是房颤的常见病因之一。高血压通过血流动力学改变和 RAAS 的过度激活引起心房结构重构和电重构，为房颤的发生和维持提供病理生理基础。
高血压增加房颤及房颤相关并发症（包括卒中/血栓、大出血和死亡）的发生风险。国际主要指南对于高血压伴房颤患者的降压目标值均无特殊推荐。《中国高血压防治指南（2010）》指出，中国人群目标血压为 140/90 mmHg，65 岁及以上老年人的收缩压应控制为＜ 150 mmHg，高于此值即应启动降压治疗。
4.2.2 降压药物选择
高血压伴房颤患者的降压治疗原则包括降低血压和左房负荷。ACEI 和 ARB 推荐用于预防房颤的发生和进展，单药控制不良时，优先推荐 ACEI/ARB 与 CCB 或噻嗪类利尿剂联用。
4.2.2.1 ACEI和ARBRAAS激活 是高血压和房颤的共同病理生理基础，多数高血压患者 RAAS 过度激活，而其主要效应成分——AngⅡ对房颤的发生和维持发挥重要作用。
ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂可以预防心肌重构，减轻心房纤维化和肥大，恢复心肌细胞间隙连接的解耦联及钙调控损伤，减轻氧化应激和炎性反应。LIFE 研究、VALUE 研究等临床试验证实，以 ACEI 或 ARB 为基础的治疗可以减少高血压患者新发房颤的发生。
《中国高血压防治指南（2010)》指 出，ACEI 和 ARB 适用于高血压患者房颤预防。ACTIVE-Ⅰ研究提示，ARB 可能减少房颤患者心力衰竭住院事件的发生。2011 AHA/ACC/ 美国心律学会（HRS）房颤患者管理指南推荐，ACEI 和 ARB 用于预防原发性高血压患者房颤的发生（Ⅱa 类）。2011年J-RHYTHM 研究显示，合并高血压的阵发房颤患者，坎地沙坦和氨氯地平在减少每月房颤天数方面无明显差异。2014年该指南将这一推荐的证据级别降为Ⅱb 类。
4.2.2.2 β受体阻滞剂 对于高血压伴房颤患者，β 受体阻滞剂可以发挥控制心室率的作用。《中国 高血压防治指南（2010)》指出，β受体阻滞剂适用于高血压伴快速性心律失常患者。2013年 ESH/ESC 高血压指南也指出，β受体阻滞剂可用于预防高血压患者房颤发生及控制心室率。
4.2.2.3 CCB 对于需要控制心率的房颤患者，不论是阵发性、持续性还是永久性房颤，2014年 AHA/ACC/HRS 房颤指南推荐的一线治疗药物均为 β受体阻滞剂和非二氢吡啶类 CCB（地尔硫和维拉帕米）。但一般情况下不推荐 β受体阻滞剂与非二氢吡啶类 CCB 联用。
4.2.2.4 利尿剂 在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要为氢氯噻嗪和吲达帕胺。但其对房颤发病率的影响目前尚缺乏深入的研究。
高血压伴房颤的药物推荐见表 11。
4.2.3 注意事项
4.2.3.1 ACEI和ARB 长期应用有可能导致血钾水平升高，应注意定期监测血钾和血肌酐水平。
4.2.3.2 非二氢吡啶类 CCB 常见不良反应包括抑制心脏收缩和传导功能。二、三度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁用。在使用非二氢吡啶类 CCB 前应详细询问患者病史，进行心电图检查，并在用药2~6周内复查。
4.2.3.3 β受体阻滞剂 对于需要控制心（室）率的高血压伴房颤患者，可应用 β受体阻滞剂，如患者同时合并糖耐量异常和代谢综合征，β受体阻滞剂与利尿剂联用需谨慎。二、三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用 β受体阻滞剂。
4.2.3.4 抗凝治疗 在房颤患者中，合并高血压者卒中/血栓栓塞事件的发生风险增加 2 倍。抗凝治疗是高血压伴房颤患者的基础性治疗。应在综合评估卒中和出血风险及临床净获益的基础上考虑给予口服抗凝药物治疗。华法林（Ⅰ，A）与新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等）（Ⅰ，B）均可作为房颤患者血栓栓塞预防的首选药物。
4.2.3.5 抗凝治疗风险评估 对于非瓣膜性房颤患者的卒中风险评估，推荐使用 CHA2DS2-VASc评分（表 12）：积分≥ 2 分需接受抗凝治疗，积分为 0 分不需接受抗凝治疗，积分 1 分为卒中中危人群，可酌情给予抗凝治疗。
另外，2014 AHA/ACC/HRS 房颤患者管理指南也首次建议房颤患者接受抗凝治疗前应用 HAS-BLED 评分评估抗凝治疗的出血风险：积分越高出血风险越高（表 13）。HAS-BLED 评分≥ 3 分者属于抗凝出血高危患者，接受抗凝治疗应谨慎，需严密监测不良事件。
4.3 高血压伴肾病
4.3.1 概述
高血压和 CKD 互为因果，通过多种途径相互影响。高血压既是 CKD 的病因，又是 CKD 进展的关键因素；CKD 并发高血压发生率高，控制率低，存在极大的心血管病及死亡风险。合理降压治疗可延缓 CKD 进展，防止器官损害，降低 CKD 患者心血管事件的发生风险。
4.3.2 降压药物选择
4.3.2.1 药物选择原则 CKD 患者降压药物的选择除了普遍适用的降压疗效、安全性和依从性外，还需综合考虑患者是否合并糖尿病和蛋白尿，心肾保护作用，以及对特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年 CKD 患者的药物选择注意事项。可选择的药物主要有 ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。ACEI 或 ARB 为 CKD 1～2期患者的首选药物。
高血压伴肾病的常用降压药物见表 14。
4.3.2.2 指南推荐 许多临床试验将血肌酐 ＞1.5~2.0 mg/dl 作为常规的排除标准。关于高血压合并 CKD 的血压控制靶目标和特殊药物选择亟需大规模的随机对照研究进一步证实。
（1）中国高血压防治指南（2010）：高血压患者如出现肾功能受损的早期表现，如微量白蛋白尿或血肌酐水平轻度升高，应积极控制血压，在患者能够耐受情况下，可将血压降至＜ 130/80 mmHg（年轻人伴大量蛋白尿者），必要时可联用 2~3 种降压药物，其中应包括 1 种 RAAS 抑制剂。
对于高血压伴 CKD，尤其是伴肾功能不全的患者，饮食及血压控制最为重要。若肾功能明显受损，如血肌酐 ＞ 265.2 μmol/L 或 GFR ＜ 30 ml/（min·1.73m2） 或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类 CCB，噻嗪类利尿剂可改用袢利尿剂（如呋塞米）。
对于终末期肾病未透析者一般不使用 ACEI 或 ARB 及噻嗪类利尿剂，可用 CCB、袢利尿剂等降压治疗，必要时增加α/β受体阻滞剂。对维持血液透析患者，应密切监测血钾和血肌酐水平，降压目标＜ 140/90 mmHg。
（2）JNC 8 ：在 SBP ≥ 140 mmHg 或 DBP ≥ 90 mmHg 时起始药物治疗，初始（或增加）降压治疗应包括 ACEI 或 ARB，以改善预后。血压目标值为＜ 140/90 mmHg。
高血压伴肾病药物推荐见表 15。
4.3.3 注意事项
4.3.3.1 服用药物时间 CKD 患者高血压表现为夜间血压升高，42% 为非杓型血压，22% 为反杓 型血压。在不增加药物数量和剂量的情况下将一种 或多种降压药物于睡前服用，对非杓型血压者是一项经济、简单、有效的控制 CKD 高血压、减少不良事件风险、保存 eGFR 的方法。
4.3.3.2 大量蛋白尿及肾功能不全者宜在选择摄入高生物价蛋白，并限制在 0.3~0.6 g/（kg·d）的 基础上，首选 ACEI 或 ARB 作为降压药物。ACEI 和 ARB 在降低蛋白尿和延缓肾脏病进展方面作用相当，根据不同种族、不同性别、不同年龄、不同药物种类等个体化选择最佳降尿蛋白剂量，ACEI 和 ARB 联用并不优于单药加倍剂量。
ESBARI、REIN、COOPERATE 研究结果显示，与仅使用 ACEI 或 ARB 的患者相比，两药联用者肾衰竭和高钾血症发生风险均增加 1 倍以上；比风险增加更令人吃惊的是，联用 ARB 和 ACEI 的患者中，86% 仍发生蛋白尿或症状性左室收缩功能不全；此外，低血压发生率也升高。
4.3.3.3 糖尿病伴糖尿病肾病患者（白蛋白尿＞ 30 mg/ 24 h）， 尤其对使用 ACEI、ARB 和利尿剂者，应监测血肌酐及血钾水平，观察是否发生血肌酐和血钾水平变化。
4.3.3.4 老年高血压、肾功能不全或合并心力衰竭、脱水、伴糖尿病的 CKD 患者应注意缓慢降压，在1~2 周内使血压平稳缓慢地下降，降压过程中同时监测肾功能和血钾水平变化。
4.3.3.5 妊娠女性禁用 ACEI、ARB。
4.3.3.6 联合用药的注意事项
①限制钠盐摄入量（每日＜ 6 g）或加用利尿剂可以增强 ACEI 和 ARB 降压及降尿蛋白作用；
② ACEI 或 ARB 还可联用 β受体阻滞剂和 CCB。在延缓 CKD 进展方面，ACEI（贝那普利）联用 CCB（氨氯地平）优于利尿剂（氢氯噻嗪）；
③ ACEI 或 ARB 与非甾体抗炎药、环氧合酶 2 抑制剂或保钾利尿剂联用时应谨防高钾血症；
④醛固酮受体拮抗剂为保钾利尿剂，宜与排钾利尿剂联用，当与 AECI、ARB 和其他保钾利尿剂联用时需高度谨慎；螺内酯和依普利酮与细胞色素 P450 具有交互作用，与此类药物联用时也应慎重；
⑤ CCB，尤其是二氢吡啶类 CCB 易致液体潴留，宜避免联用其他血管扩张剂。二氢吡啶类 CCB 还可影响代谢，并可与环孢霉素及他克莫司相互作用。非二氢吡啶类 CCB 与 β受体阻滞剂联用易致严重的缓慢性心律失常，在进展性 CKD 中尤为明显，不宜联用。
4.3.3.7 用药剂量 需综合考虑药代动力学、并发症及合并用药情况等，若药物经肾脏排出，尚需根据 GFR 调整用药剂量。
4.3.3.8 降压药物使用流程 在无禁忌证的情况下，ACEI 或 ARB 能够延缓 CKD 进展，是高血压合并 CKD 患者的首选降压药物。2 型糖尿病伴高血压患者出现大量蛋白尿时常选择 ARB，可以减慢肾病进展。建议使用《高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识》推荐的筛查与治疗流程和 JNC 8 推荐的血压管理流程。
4.4 高血压与卒中
4.4.1 概述
血压与卒中发病危险呈对数线性关系，脑血管病的发病、复发和预后均与高血压密切相关。然而过度降压又可导致低灌注性脑损害，促进卒中恶化，是卒中后认知功能障碍的重要基础。
《中国高血压防治指南（2010）》指出，卒中后高血压患者的血压目标值一般为＜ 140/90 mmHg，如患者不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010）》指出，在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，缺血性卒中和短暂性脑缺血发作降压目标一般应≤ 140/90 mmHg，理想降压目标应≤ 130/80 mmHg。
4.4.2 降压药物选择
降压治疗对卒中一级预防证据充分、效果明确，舒张压每减少 5 mmHg 或收缩压每减少 10 mmHg，卒中风险降低 30%~40%。获益主要来源于血压降低本身，并没有某类药物有超越其他药物的特殊的保护作用。不同降压药物对卒中二级预防研究结果不完全一致。目前认为，5 种一线降压药物——利尿剂、CCB、ACEI、ARB 及 β受体阻滞剂均可作为卒中一级预防和二级预防的降压治疗药物（表 16），单药治疗或联合用药。不同种类降压药物在卒中二级预防的证据简述如下。
4.4.2.1 利尿剂 卒中后降压治疗研究（PATS）利尿剂组卒中相对风险降低 29%，总死亡相对风险降低 9%，确立了利尿剂在卒中二级预防中的地位。
4.4.2.2 β受体阻滞剂 一级预防的荟萃分析提示 β受体阻滞剂降低卒中风险的作用不及其他几类降压药物。阿替洛尔的两项卒中二级预防随机双盲安慰剂对照研究显示卒中风险降低亦无显著性。因此，部分指南不提倡 β受体阻滞剂用于卒中合并高血压患者。
4.4.2.3 CCB 大规模临床研究已显示，采用 CCB 降压治疗，无论与安慰剂对照（STONE、Sys-China、 Sys-Eur）还是与活性药物对照（STOP-2、INSI-GHT、NORDIL、ALLHAT、VALUE 等），均显著降低卒中风险。
然而，迄今为止尚无 CCB 在卒中二级预防的多中心随机双盲对照前瞻性临床试验。非洛地平减少心血管并发症研究（FEVER）中有 2368 例脑血管病史患者，非洛地平组患者较安慰剂组血压下降了 4.0/1.8 mmHg，首次卒中发生降低 26%，但两组卒中再发差异无显著性。
4.4.2.4 ACEI 培哚普利防止复发性卒中研究（PROGRESS）中，ACEI 联合利尿剂组患者卒中风险降低 43%，这一试验奠定了ACEI 在卒中二级预防中的地位，使多部指南推荐 ACEI 作为预防卒中复发的首选用药。但此研究中 ACEI 单药治疗组患者卒中风险降低与安慰剂组比较差异无显著性。HOPE 研究中有卒中病史的患者，ACEI 组卒中风险降低亦无显著差异。因此，卒中二级预防是否首选 ACEI 有待商榷。
4.4.2.5 ARB 依普沙坦和尼群地平对卒中二级预防影响（MOSES）研究入选 2 年内发生脑血管事件的患者，依普沙坦组再发卒中风险显著降低。卒中二级预防有效性（PROFESS）研究入选发病 120 天内缺血性卒中患者，替米沙坦组卒中风险未显著降低。目前尚不能确定 ARB 在卒中二级预防中的地位。
4.4.2.6 联合治疗方案 联合治疗降压达标是降低包括卒中在内的心脑血管事件的根本。不同联合治疗方案对卒中的一级预防也有一些临床研究。
ASCOT 研究比较 CCB 联合 ACEI 与利尿剂联合 β受体阻滞剂对高危患者的作用，前者卒中风险降低 23%。中国卒中一级预防研究（CSPPT）纳入亚甲基四氢叶酸还原酶 C677T 基因型已知的约 20 000 例原发性高血压患者，结果显示，与依那普利片单药治疗相比，依那普利叶酸片联合治疗组降低卒中风险达 21%。
老年人高血压试验（HYVET）研究入选 80 岁及以上老年高血压患者，随机给予培哚普利联合吲达帕胺治疗，与安慰剂相比，治疗组卒中风险降低 30%，其中致死性卒中减少 39%。
从指南推荐等级上看，降压治疗在卒中一级预防为ⅠA 级推荐，5 种降压药物均可应用。卒中二级预防优先推荐利尿剂、ACEI，尤其是二者联用，β受体阻滞剂的证据强度较弱。需要注意，预防卒中，降压是硬道理，合理使用降压药物，有效降低血压，就能够发挥预防卒中发生和再发的作用。
4.4.3 药物使用注意事项
4.4.3.1 卒中患者降压治疗过程中应避免出现心、脑、肾重要器官供血不足。老年、严重体位性低血压患者更应谨慎降压。降压药物由小剂量开始，根据患者耐受性调整降压药物及剂量。
4.4.3.2 一侧颈动脉狭窄≥ 70% 时，收缩压应控制在 130~150 mmHg；双侧颈动脉狭窄≥ 70% 时，收缩压应控制在 150~170 mmHg。建议对卒中患者在有条件的情况下进行颈动脉超声及颅内多普勒超声检查。颈动脉狭窄＜ 70% 的高血压患者降压治疗同一般人群。
4.4.3.3 阻遏清晨觉醒后的血压骤升，在降低卒中复发方面非常重要。对卒中后高血压患者尽可能进 行动态血压监测和家庭血压监测以了解全天血压情况，选用长效降压药物，必要时睡前服用降压药物，以降低晨峰血压。
4.4.3.4 口含硝苯地平，由于药物吸收迅速，降压幅度和速度难以掌控，对合并颅内外血管狭窄的患者有诱发卒中再发的风险。因此卒中后患者血压波动时禁忌含服短效硝苯地平作为急性降压药物。
4.4.3.5 综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾病，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。
4.5 高血压伴心力衰竭
4.5.1 概述
心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，其在各年龄段的病残率和病死率均高于其他心血管病，而高血压是导致心力衰竭发生发展的最重要原因之一。降压治疗可大幅度降低高血压患者心力衰竭的发生率，也可减少伴心力衰竭患者的心血管事件，降低病死率和改善预后。
4.5.2 降压药物选择
全身神经内分泌的过度激活与高血压密不可分，也是导致和促进心脏病理性重构进而发展为心力衰竭的关键机制，其中 RAAS 和交感神经系统过度激活发挥重要作用。因此，在高血压的临床治疗中，降压达标同时有效抑制 RAAS 和交感神经活性，是预防和治疗高血压合并心力衰竭的基础。
4.5.2.1 药物选择原则 优先选择 ACEI 或 ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。推荐采取联合治疗，ACEI 或 ARB 与 β受体阻滞剂联用，或 ACEI 或 ARB 与 β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联用。
4.5.2.2 指南推荐 在高血压合并心力衰竭患者中，尚无随机对照研究“头对头”比较不同降压药物或不同血压控制水平对心血管转归的影响。现有指南建议均基于流行病学数据，高血压或心力衰竭临床试验的亚组分析及专家建议。
（1）《中国高血压防治指南（2010）》：对既往曾患心力衰竭，或目前仍有心力衰竭症状与体征，或左心功能障碍但尚未出现心力衰竭症状和体征，或合并左心室肥厚的高血压患者，应积极控制高血压：血压控制目标均为＜ 130/80 mmHg。联合使用 ACEI 或 ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。临床上，应由常规降压治疗剂量的 1/8~1/4 起始，缓慢递增剂量，直至达到抗心力衰竭的目标剂量或患者最大耐受剂量，此种最终应用的剂量往往会明显高于高血压治疗中的剂量。
（2）《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》：对射血分数降低的心力衰竭患者，需联合使用 ACEI 或 ARB、β受体阻滞剂和（或）利尿剂。如仍有心力衰竭症状则需加用醛固酮受体拮抗剂。在上述联合药物治疗下，血压不能控制，需应用 CCB，可选用氨氯地平或非洛地平。对射血分数保留的心力衰竭患者，需积极控制高血压，将血压水平降 至＜ 130/80 mmHg，5 类降压药物均可使用，优先选用 β受体阻滞剂、ACEI 或 ARB。水钠潴留时可选用利尿剂。
（3）2013 ASH/ISH 社区高血压管理临床实践指南 ：所有高血压患者均需将血压降至＜ 140/90 mmHg。对高血压合并伴心力衰竭症状的患者，无论血压水平如何，均给予 ARB 或 ACEI＋β受体阻滞剂＋醛固酮受体拮抗剂联合治疗。必要时可加用二氢吡啶类 CCB（氨氯地平或非洛地平）。
（4）2013 ESH/ESC 动脉高血压管理指南：血压控制目标水平为收缩压＜ 140 mmHg。对合并心力衰竭或严重射血分数降低的高血压患者，推荐使用利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB 和（或）醛固酮受体拮抗剂以降低死亡率和住院率。尚无证据表明降压药物治疗或者某种降压药物对心力衰竭症状明显而射血分数保留以及无心力衰竭症状而收缩功能降低的高血压患者有益。
（5）2014 JSH 高血压管理指南：对合并心力衰竭的高血压患者，降压药物治疗不仅为了降低血压，还能够改善生活质量和（或）预后。对射血分数降低的心力衰竭患者需常规联合使用 RAAS 抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂。
RAAS 抑制剂和 β受体阻滞剂需由低剂量起始，逐步递增剂量，以免发生心力衰竭恶化、低血压、心动过缓和肾功能障碍。加用醛固酮受体拮抗剂可进一步改善严重射血分数降低的心力衰竭患者的预后。当联合使用 RAAS 抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂或醛固酮受体拮抗剂后，血压控制不佳时，可加用长效二氢吡啶类 CCB。持续且足量的降压药物治疗对射血分数保留的心力衰竭患者至关重要。
高血压伴心力衰竭药物推荐及证据等级见表 17。
4.5.3 注意事项
4.5.3.1 小剂量起始逐步递增 由于需要 ACEI 或 ARB、β 受体阻滞剂和（或）利尿剂联合使用，初始治疗时可能发生低血压或心力衰竭恶化。因而，必须由小剂量（ACEI 或 ARB 由 1/4 常规剂量、β受体阻滞剂由 1/8 常规剂量）起始，每 1~2 周递增 1 次剂量。调整至合适剂量后，应坚持长期服用，避免突然停药。
4.5.3.2 β受体阻滞剂的使用 需达到目标剂量或最大耐受剂量。起始剂量宜小，递增速度宜慢。静息心率是评估 β受体有效阻滞的指标之一，通常将静息心率控制为 55~60 次/分的剂量作为目标剂量或最大耐受剂量。
β受体阻滞剂使用的起始剂量过大和剂量递增过快常导致心力衰竭恶化。如服用 β受体阻滞剂过程中出现心力衰竭恶化，可加大利尿剂用量以消除水钠潴留；亦可暂停递增剂量或延长 递增剂量的时间间隔，或退回前一剂量。尽量不停药，维持 β受体阻滞剂治疗。如心率＜ 55 次/分且伴有显著眩晕乏力，或出现二度以上房室传导阻滞，则 应减量或考虑停药。
4.5.3.3 RAAS 抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（黄金三角） ACEI 或 ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联合治疗能够进一步降低心力衰竭患者的死亡率，降低心力衰竭住院率，已成为射血分数降低的心力衰竭患者的基本治疗方案。但不可同时使用ACEI＋ARB＋醛固酮受体拮抗剂。
4.5.3.4 避免肾功能恶化 尤其对于使用 ACEI、ARB 和利尿剂者，应监测血肌酐及血钾水平，观察是否发生血肌酐和血钾水平变化。不建议 ACEI 与 ARB 联合用于降压治疗。血肌酐＞ 221 μmol/L 或 eGFR ＜ 30 ml/（min·1.73m2）不宜使用醛固酮受体拮抗剂。
4.5.3.5 监测血钾 应注意监测血钾水平变化。患者进食不佳以及使用大剂量袢利尿剂时，应注意避免低钾血症发生；联合使用 RAAS 抑制剂和醛固酮受体拮抗剂时，应注意防治高钾血症，尤其是对肾功能受损患者。血钾水平＞ 5.5 mmol/L时，不宜使用醛固酮受体拮抗剂；使用醛固酮受体拮抗剂过程中，血钾水平＞ 5.5 mmol/L则停药。
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