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专家谈▎把握慢性胃炎临床诊治决策中的几个重点问题


慢性胃炎是常见病、多发病,由于多数患者无任何症状,因此难以获得确切的患病率,初步估计其患病率大致与当地人群的幽门螺杆菌(H. pylori)感染率相平行,可能高于或略高于H. pylori的感染率。目前在基层,对该病的诊治尚存一些盲区,有些地方缺乏必要的检查设备和药品。如何克服困难并提高诊治正确率,笔者认为有必要把握好临床决策过程中的几个重点问题。


重点1 避免陷入诊治误区

社区医生在诊治慢性胃炎患者时,常常会出现2个截然不同的现象:一是由于大多数慢性胃炎患者无任何症状,因此,没有进行任何检查及治疗;二是一旦发现患有慢性胃炎特别是萎缩性胃炎,则因为担心癌变而给予过度检查、过度治疗。健康宣教时医生之间说法相互不一致,让患者无所适从,严重者甚至引发医疗纠纷。因此,社区医生在慢性胃炎的诊治过程中应注意以下问题。

注意漏诊及误诊问题

多数慢性胃炎患者无任何症状,有症状者主要为消化不良,且为非特异性;有无消化不良症状及其严重程度与慢性胃炎的内镜所见及胃黏膜的病理组织学分级无明显相关性。有消化不良症状的慢性胃炎与功能性消化不良患者在临床表现和精神心理状态上无明显差异。

诊断名称的变化

新的《中国慢性胃炎共识意见》在分类中将以往的“浅表性胃炎”改称为“慢性非萎缩性胃炎”,将“异型增生”改称为“上皮内瘤变”。

活检注意点

活检应根据病变情况和需要,取2块或更多。内镜医师应向病理医师提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料。有条件时,活检可在色素或电子染色放大内镜引导下进行。活检重点部位应位于胃窦、胃角、胃体小弯侧及可疑病灶处。为了便于对病灶监测、随访,有条件时可考虑进行胃黏膜定标活检。

重点2 遵循个体化原则诊治

按照共识意见,慢性胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检查,尤其是后者的确诊价值更大。慢性胃炎的诊断应力求明确病因,建议常规检测H. pylori。慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜炎性反应。

治疗应尽可能针对病因,遵循个体化原则。

无症状、H. pylori阴性的慢性非萎缩性胃炎无须特殊治疗。

慢性胃炎消化不良症状的处理与功能性消化不良相同。

H. pylori阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状者,推荐根除H. pylori。

有胃黏膜糜烂和(或)以反酸、上腹痛等症状为主者,可根据病情或症状的严重程度选用抑酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可用促动力药,具有明显的与进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状者,可考虑应用消化酶制剂。

伴胆汁反流者则可应用促动力药和(或)有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。胃黏膜保护剂可改善胃黏膜屏障,促进胃黏膜糜烂的愈合,但对症状改善作用尚有争议。

有明显精神心理因素的慢性胃炎患者,可适当使用抗抑郁药或抗焦虑药。

一些具有抗氧化作用的维生素、硒及叶酸等,可能具有一定的治疗慢性萎缩性胃炎、延缓其发展及减少癌变率的作用。但一定要在医生指导下用药,包括在服药前和服药期间检测和监测血叶酸与维生素B12浓度。

重点3 关于慢性萎缩性胃炎

慢性萎缩性胃炎的患病率一般随年龄的增加而升高,50%~70%的老年人存在慢性萎缩性胃炎。这主要与H. pylori感染率随年龄增加而上升有关,萎缩、肠上皮化生(简称肠化)与年龄老化也有一定关系。

我国慢性萎缩性胃炎的发病率较高,慢性萎缩性胃炎的诊断有内镜诊断和病理诊断,而内镜下判断的萎缩性胃炎与病理诊断的符合率较低,确诊应以病理诊断为依据。

长期H. pylori感染所致的炎性反应、免疫反应可使部分患者发生胃黏膜萎缩和肠化,H. pylori感染有促进萎缩性胃炎发展为胃癌的作用。

慢性萎缩性胃炎多数稳定,但中重度者不加任何干预可能进一步发展,伴有上皮内瘤变者发生胃癌的危险性有不同程度增加。慢性萎缩性胃炎常合并肠化,少数出现上皮内瘤变,经历长期的演变,少数病例可发展为胃癌。低级别上皮内瘤变大部分可逆转而较少恶变为胃癌。

慢性萎缩性胃炎尤其是伴有中重度肠化或上皮内瘤变者,要定期进行内镜和病理组织学检查随访。中至重度萎缩并伴有肠化的慢性萎缩性胃炎患者1年左右随访1次;伴有低级别上皮内瘤变者6个月左右随访1次;伴有高级别上皮内瘤变者须立即确认有无癌变,证实后采取内镜下治疗或手术治疗。

根除H. pylori可消除H. pylori相关性慢性胃炎活动性,使慢性炎性反应程度减轻,可以减缓癌前病变(萎缩、肠化和上皮内瘤变)的进展,并有可能降低胃癌发生的危险性;也可以使部分患者的萎缩得到逆转,但肠化难以逆转。

重点4 加强健康教育

饮食

让患者进食易消化的清淡食物,注意补充维生素等微量元素。饮食规律,可少食多餐。鼓励患者结合个人的生活习惯总结一套适合自己的食谱,避免引起胃黏膜损伤,要让患者戒除烟酒,禁食生、冷、硬、辣等刺激性较强的食物。少吃油炸、烟熏、腌制食物,多吃新鲜蔬菜和水果。

用药

告诉患者尽可能避免服用阿司匹林、吲哚美辛、红霉素和肾上腺皮质激素类等药品。教育患者要在医生的指导下用药,避免自行用药。

锻炼

鼓励患者加强体育锻炼,增强体质,运动强度应在自己身体的适应范围内。

作息

教育患者要早睡早起,不熬夜;调理情志,保持心情舒畅,尽量避免焦虑、烦躁等不良情绪。

心理疏导

慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎患者常常有恐癌变心理,当出现消化不良、食欲下降、体重减轻时怀疑心理更加严重,除了必要的内镜检查外,应正确进行心理疏导。

作者
浙江省湖州市中心医院消化内科 顾掌生
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