试析伤寒论第171至180条——李国栋
171.“太阳、少阳并病,心下硬、颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。”
心下硬属少阳,颈项强而眩属太阳,刺大椎、肺俞以泻太阳而解颈项强和头眩,刺肝俞以泻少阳而解心下硬。慎不可汗下,恐发汗伤津则里热益甚而发谵语,下之虚里则表热入内而作结胸。颈项强属表证,为什么不可以发汗呢?柴胡桂枝汤不就是内外并治吗?
柴胡桂枝汤证的表现是“伤寒六七日,发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结”,“发热微恶寒、肢节烦疼”是表邪入里而未尽入里。表邪未入里则应为发热恶寒,不应为发热微恶寒;表邪尽入里则应为不恶寒,也不应为微恶寒。微呕、心下支节,这是里部症状,故以柴胡桂枝汤和解表里。桂枝主肢节烦疼,柴胡主心下支结。此条外证是颈项强而眩的局部表现,没有肢节疼痛的全身表现;里证是心下硬而没有呕,没有呕就没有柴胡证。柴胡证肝气强,肝强迫胃心下硬者必呕。此条虽然有头项强的外证,但是没有肢节疼痛的全身表现,也没有肝气横逆迫胃的呕吐,故恐以桂枝过伤表阳,柴胡过伤肝气,所以采用局部刺泻法。从此法可以看出《伤寒论》治法的严谨性。此法还可以从妇人中风2条中看出。如第143条:“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟、身凉、胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。”第143条妇人中风,初始症状是发热恶寒,适逢月经来潮,得之七八日,表部邪热乘月经下血、血室空虚之机,内陷于里,因而表部热除,故身凉。胸胁下满是局部症状,没有全身症状发热恶寒,故刺期门,随其实处而泻之。第144条:“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状发作有时,小柴胡汤主之。”第144条为什么以小柴胡汤主之呢?因为第144条没有热除脉迟身凉,而是续得往来寒热如疟状,七八日寒热如疟状,这仍然是全身症状。如疟状之恶寒是外有邪气,如疟状之恶热是内有邪气,故与小柴胡汤和解内外。再如《金匮要略》曰:“病人喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,纳药鼻中则愈。”此条症状主要是头痛鼻塞,喘是因为鼻塞引起的,而不是因为肺胃有热,故法为纳药鼻中,这也是随其实而取之。
此条没有肢体疼痛之外证,不宜与桂枝解外;也没有肝强迫胃而呕之里证,也不宜与柴胡泄肝,故以刺法随其实而取之。随其实而取之,是仲景不枉损正气的治病原则。
此条与142、150条互参,可明太阳、少阳并病,禁用汗、下之法。
172.“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”
太阳与少阳合病,应是病时相合。如果是病证相合,表有邪气而与黄芩汤清里,恐引表邪入里,这样的治法,与医理不符。若表未解而有里证者,可表里双解,如大青龙汤法、葛根芩连汤法,柴胡桂枝汤法等。此条太阳与少阳合病,与黄芩汤,必是无太阳表证,邪热在半表半里且病势趋向于里。病势趋向于里,以自下利为证。从六病时位辨析,太阳与少阳时合病,病时自太阳至少阳,病发时间较长,邪伤正气,至少阳之时,邪热乘虚入内,发生自下利的症状,这是病势趋里,邪从里出的表现,所以不用葛根等升发药。与黄芩汤,用黄芩芍药清降少阳邪热从里而出,这是顺应自下利之机的治法。若将此太阳与少阳合病,看作是太阳与少阳合证,则难以理解与黄芩汤之清法。
   太阳与阳明合病,自下利者为邪气在表,清气不升,其证当以项背强为主,可与葛根汤升提清气,发散表邪。阳明少阳合病,自下利者为邪气在里,浊气难出,其证当以宿食为主,可与承气汤下之。此太阳与少阳合病,自下利者,为邪气客于人体半表半里部或者称为中部,既无表证头身强痛,也无里证腹满宿食,故非汗下所宜,乃与黄芩汤清降半表半里之邪。呕者,是心下有水气,故加半夏、生姜辛温散水。
黄芩汤方:黄芩9g、芍药6g、炙甘草6g、大枣4枚(擘)
用法:上四味,每三副药以水2000毫升,煮取600毫升,去滓,温服200毫升,日再,夜一服。
黄芩加半夏生姜汤方:与黄芩汤方中,加半夏8g、生姜5g(一方10g)。
173.“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。
伤寒,“胸中有热”,是胸中有阳邪,“胃中有邪气”,是大肠有阴邪,胃中应指大肠。如果胃中是胃脘,则应为心下痛,不应为腹中痛。此乃上热下寒。此上热下寒与《金匮》“丹田有热,胸上有寒”的下热上寒做比对,彼之下热上寒之上寒,是胸上有水气,此之上热下寒之下寒,是大肠有水气。此证上热下寒,阴阳不交,阳气在上不得下,阴气在下不得上,胸中阳热郁滞则欲呕吐,腹中阴寒凝滞则腹中痛。黄连汤中黄连清胸中郁热,使阳气得降,干姜温化胃中寒湿,使阴气得升,甘草人参大枣益胃气,半夏燥湿,桂枝宣通,诸药合用,使邪去正复,阴阳得和,则病痛得解。
黄连汤证胸中有热,用黄连清胸中热。胸中热从何处清出呢?欲呕吐是气机向上趋,胸中热离表近,气机向上者不宜用大黄下泻,故用黄连清胸中热佐以桂枝宣泄胸中之热外解。这和麻杏甘石汤之麻黄助石膏清热外解是一样的道理。
黄连汤方:黄连4.5g、炙甘草4.5g、干姜4.5g、桂枝4.5g、人参3g、半夏4g、大枣2枚(擘)
用法:上七味,每六副药以水2000毫升,煮取1200毫升;去滓,温服。昼三夜二。疑非仲景方。
174.“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,(一云脐下心下硬)小便自利者,去桂加白术汤主之。”
“伤寒八九日,风湿相搏”,风为阳邪,湿为水气,风气与水气相搏,阻碍血液循环,则出现体表气血郁滞,刺激末梢神经,故“身体疼烦,不能自转侧”。身体疼烦,不能自转侧,是风湿邪重,阻遏气机,气机不通,故身体疼痛。身体疼,为病在表,疼烦是苦于疼痛、疼痛不得解。伤寒八九日,是邪气传里之时,“不呕、不渴”,是病未传里。“脉浮虚”为卫强营弱之脉象,卫气强则与邪气相搏,故身体疼烦。“浮虚而涩”为外实内虚,里阳亏虚。如《金匮要略》曰:“男子脉浮弱而涩,为无子,精气清冷。”浮虚而涩身体疼烦,不能自转侧者,是风湿在表,外阳强内阳弱,故桂枝附子汤主之。桂枝散外阳,附子助内阳。
若其人大便硬,小便自利者,是津液下脱,不可再用桂枝伤其津液,所以去桂。加术以行其表部津液下行濡润大肠。此小便自利,也是小便数多,是内阳不足不能固阴,故以附子温阳以固小便,以白术行水以润大肠。为什么用附子而不用干姜呢?因为附子辛润,干姜辛燥,其人大便硬者,不宜用干姜。桂枝也是辛燥,大便硬为津液虚,故去桂。
桂枝附子汤方:桂枝12g、附子18g、生姜9g、大枣4枚(擘)、炙甘草6g
用法:上五味,每三副药以水1200毫升,煮取400毫升,去滓,分温三服。
白术附子汤方:附子18g(炮)、白术12g、生姜9g、炙甘草6g、大枣4枚(擘)
用法:上五味,每三副药以水1200毫升,煮取400毫升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之;三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法:以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂。附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。
175.“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”
此条承上条,述风湿相搏证。外风内湿,“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,”与上条相比,邪气所侵犯的具体位置不同。上条是邪气侵犯身体,反应身体疼烦,此条是邪气侵犯骨节,反应骨节疼烦。“掣痛不得屈伸”是屈伸时疼痛剧烈。“近之则痛剧”是痛处不能触摸,触摸痛处就会疼痛剧烈。“汗出短气”,汗出为风,卫阳强则汗出;短气为湿,膈间有水湿压迫胸肺则短气。中风汗出者为营弱卫强,为什么不与芍药益营阴呢?因为短气是胸膈有水气,芍药不利于胸膈间之水气的宣发,故不与芍药。如第21条曰:“太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之”。短气就是因为胸满,胸满是水气入于胸中。如《金匮要略》曰:“心气不足,邪气入中,则胸满而短气”。此汗出短气,应为心之阴气不足,心胸空虚,虽汗出而邪气不能被排除,反而陷于胸中,胸中水气不去,故汗出短气。
“小便不利”为寒湿遏阳,津液下行不利。“恶风不欲去衣”为表邪未解。“或身微肿者”为里阳虚表湿盛,湿邪停于肌肤,则身微肿。甘草附子汤主之。甘草扶阴气,附子温阳气,白术行津化湿,桂枝通阳解表。诸药合用,阳气得通,邪气得祛,津液得行,风湿疼痛得解。
甘草附子汤方:炙甘草6g、附子12g、白术6g、桂枝12g
用法:上四味,每三副药以水1200毫升,煮取600毫升,去滓,温服200毫升,日三服。初服得微汗则解;能食、汗止复烦者,将服100毫升;恐200毫升多者,宜服130毫升为始。(恐一升多者,宜服六七合为始)
176.“伤寒脉浮滑,此以表有热、里有寒,白虎汤主之。”
“伤寒脉浮滑”,是谓病得自伤寒,脉见浮滑,脉浮滑者,是湿热壅盛于内,弥漫于外的病机反应。“此以表有热,里有寒”,是邪热弥漫于表,湿热壅盛于里。脉浮主表有热,脉滑主里有寒。里有寒之寒,是寒分之寒,即水气之意,如第41条“服汤已,渴者,此寒去欲解也”,第166条“胸有寒,当吐之,宜瓜蒂散”,“寒去欲解”之“寒”和“胸有寒”之“寒”,都是水气之意。此证湿热壅盛,阻遏气机,正气不能通畅运行于内,其人胸腹内就会有水气不化,局部或有寒凉感,喜用热物从外部温暖寒凉之处,或喜呷热饮,切不可误以为此寒是少阴虚寒。
《伤寒论》白虎汤证有3条,“伤寒脉浮滑”是白虎汤证之一。脉浮主表热,故曰表有热。还有第350条:“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”“伤寒脉滑而厥”是白虎汤证之二。脉滑而厥者为滑而不浮,脉滑为实,不浮为无表,故曰里有热。《金匮要略》曰:“脉数而滑者,实也”、“脉迟而滑者,实也”,故曰脉滑为实。凭什么说脉滑而厥者其脉不浮呢?因为浮为阳气在表,阳气在表者必无厥。《伤寒论》条文凡脉浮者皆无厥。伤寒脉滑而厥者,必为表热入里。如第335条曰:“伤寒一二日至四五日厥者,必发热;前热者,后必厥。厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”此条“前热者后必厥,厥深者热亦深”是热厥,热厥者是表热入里,否则不可能“厥应下之”。热厥为里热,寒厥为里寒。再有第219条,“三阳合病,腹满、身重,难以转侧,口不仁、面垢、谵语、遗尿。若自汗出者,白虎汤主之。”“三阳合病”是白虎汤证之三。《伤寒论》白虎汤之三证:“表有热里有寒”,“里有热”,“三阳合病”,都反应了热在肺胃的病机。
177.“伤寒脉结代、心动悸,炙甘草汤主之。”
脉结代是正气虚,为阴气不足。心动悸是邪气实,为心阳郁滞。故方以生地滋阴血,且麦冬、麻仁、人参、阿胶、甘草等,亦为扶阴气之药。桂枝通心阳。生姜大枣和脾胃。加清酒煮之,清酒有化瘀通脉的作用。
炙甘草汤方:炙甘草12g、生姜9g、人参6g、生地黄48g、桂枝9g、阿胶6g、麦门冬15g(去心)、麻仁10g、大枣10枚(擘)
用法:上九味,每三副药以清酒1400毫升,水1600毫升,先煮八味,取600毫升,去滓,内胶烊消尽,温服200毫升,日三服。一名复脉汤。
178.“脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也;脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也,得此脉者必难治。” 
此条接上条论述结脉、代脉。“脉按之来缓”,“缓”是“和缓”之脉,“缓”与“紧”相对,脉不紧即为缓;“时一止复来”,是时而一止,一止后复来,从脉“一止”前,至脉“复来”后,其脉率一致,名曰结脉。“又脉来动而中止”,是脉来在一动时中止,中止后更来小数,“小数”是又小又快,在“小数”中还回原来之脉象,还回原来之脉象时“反动”,“反动”是反而动;“小数”之脉为虚,虚者不应脉“动”,脉“反动”者为虚中夹实,如经曰“动则为痛、数则为虚”;“反动”之“动”,是上一条“心动悸”之“动”,从“脉来动而中止”,至复还原来之脉象中间,有小数之脉,中间之脉率与前后之脉率不一致,即中止后,脉更来时变为小数,脉在小数中又动而复还为原来的脉率,这种脉也名曰结脉,这种结脉多为水气阻遏血液循环而引起的,故曰“阴也”。“脉来动而中止”,中止后停顿时间较长,不能自还,脉率不是在一止后随即衔接,因停顿较久而复动,脉更来时也没有小数,名曰代脉;代脉性质也属于阴,“得此脉者,必难治”,是因为代脉多为气血虚衰,故曰难治。
180.“阳明之为病,胃家实(一作寒)是也。”
本条是阳明病证的总纲。阳明之为病,是反应在人体里部的实、热病证,具有胃家实的特点。胃家实,是消化道内有实邪郁滞,如食郁、血郁、气郁、痰郁等。
阳明证也就是里阳证。里阳证是邪气在里,是邪气停留在人体里部。
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