试析伤寒论第121至130条——李国栋

121．“太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。”

太阳病吐之，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之伤胃，胃中空虚，邪热乘虚入里，因而内生烦热。邪气离表入里，故反不恶寒。邪热入里而内生烦热，故不欲近衣。此条“今反不恶寒，不欲近衣”，与第11条“身大寒，反不欲近衣”的不同点是，此条为“不恶寒，不欲近衣”，这是邪热在里；第11条是“身大寒，反不欲近衣”，是邪热在表。

122．“病人脉数。数为热，当消谷引食。而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷；以胃中虚冷，故吐也。”

病人脉数，若数为胃气热，当能消谷引食。而反吐者，是因为发汗过之，令体表津液微，膈中津液虚，也就是腠理空虚，表邪乘虚入膈，停留在膈中，故脉乃数也。此脉数是正邪分争的反应，是正气欲祛除停留在膈中的邪气。故曰“数为客热”。“客”是“客居”的意思，是针对邪气而言。外邪袭表，以致表热，因发汗伤阳，致使表部津液亏虚，膈气亦虚，表邪乘虚入内，则人体抗邪，必然调动正气，故脉数。脉数故发热，故曰“数为客热”。客热不能消化水谷，水蓄胃中，胃中虚冷，水气上逆，故吐也。可与小半夏加茯苓汤。

123．“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与；但欲呕、胸中痛、微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。调胃承气汤。”

太阳病，过经十余日，病离开太阳位。“心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。”先此时自极吐下者，乃极吐下伤胃，胃中空虚，表热陷里，故心下温温欲吐而胸中痛。温温之“温”是闷热的意思，温同煴、蕴。心下温温欲吐而胸中痛，是邪热郁结在心下，气郁不降故心下温温欲吐；心下之热上冲于胸，故胸中痛。心下温温欲吐者，大便不应该溏而反溏，此为极吐下后胃虚，邪热乘虚入里，故大便溏，腹微满，郁郁微烦。郁郁微烦是心情郁闷，是胃气不降而反上逆于心的反应。先于此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不是先此时自极吐下者，不可与调胃承气汤。但欲呕，胸中痛，大便微溏者，此非柴胡汤证。以呕，故知极吐下伤胃也，胃热上逆则呕。故曰“此非柴胡汤证”。柴胡汤证是胸胁满痛，肝热犯胃，肝强脾弱。此证是心下温温欲吐而胸中痛，热陷于里，胃热犯心，胃强心弱，心胃不和。由此条亦可知，“呕而发热者，小柴胡汤主之”必不是心下温温欲吐而胸中痛并大便微溏，腹微满。此与大柴胡汤证“呕不止、心下急、郁郁微烦者”，都是邪热入里，病入心下，故都有郁郁微烦。不同的是此证腹微满，是邪热入里较深，故与调胃承气汤下之主攻里热。而大柴胡汤证呕不止心下急，是邪热入里较浅，故与大柴胡汤下之兼解外热。

不尔，不是这样，不是先此时自极吐下，不是心下温温欲吐而胸中痛，大便溏，腹微满，郁郁微烦者，不可与调胃承气汤。也就是说“但欲呕、胸中痛、微溏者”不是柴胡汤证，而是调胃承气汤证。以但欲呕，胸中痛，大便微溏，故知是极吐下造成的。

124．“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”  水蛭（熬）  虻虫（去翅足，熬，各三十个） 桃仁（去皮尖，二十个）  大黄（酒洗，三两）  上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。

太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，脉微应是表邪去，脉沉应是邪气入里。太阳病六七日是行其表部经尽或愈或传之期，如果是或愈的表现，其表证当解，不应表证仍在。表证仍在，脉微而沉，是邪气入里。如果邪气没有入里，不应小便自利。因为邪气在表者，正气必外趋抗邪，气机向上向外，则不应小便自利。邪气在外而小便自利者，应是饮水多，而饮水多者必心下悸。此条之病证表现没有心下悸，其小便自利就不是饮水多，而是邪气入里。故邪气入里的表现是脉微而沉，少腹硬满，小便自利。表邪入里当作结胸，结胸证是热与水结在上焦，不应有小便自利。小便自利则水有出路，故反不结胸。反不结胸，是没有如一般规律出现结胸。那么小便自利就是热结下焦。热结下焦者少腹当硬满。少腹硬满若小便不利者，“为无血（蓄）也”。此小便自利，为无水（蓄）也，乃热与血蓄于下焦之里，抵当汤主之。

此脉微而沉，与干姜附子汤证脉沉微有什么不同呢？同样是脉沉微，为什么一为阳证，一为阴证呢？此证脉微而沉，是血液集结于下焦，以“其人发狂，少腹硬满，小便自利”确定为阳证，阴证不可能出现其人发狂与小便自利并见。阳热证小便自利，是热盛迫阴；阴寒证小便自利，是阳虚不能摄阴。阳虚不能摄阴者，不可能出现阳热发狂。阴证其人如狂者，必应小便不利。阴证脉沉微者，以“昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，身无大热者”为基本依据。阳证脉沉微者，不可能表现为“不呕不渴无表证”和“身无大热”并见。邪气入里，反不结胸，其人发狂者，是以太阳随其经尽，热陷于里结于下焦，瘀热在里故也。随经之“随”，是“跟随”的意思，和“随证治之”、“随其实而取之”、“随其实而泻之”之“随”，是一个意思，都是“跟随”的意思。太阳病六七日，行表部经尽，表部正气衰减，故表邪随太阳经尽而入里，结为里热，表现为其人发狂，这是瘀热在里的缘故。此瘀热在里，是瘀热在下焦。下焦少腹部静脉血管丰富，冲脉起于此，冲脉又称血海，故此处血气较盛，太阳随其经尽传热于此，必与血结，热与血结于此处，当少腹硬满，小便自利，故下血乃愈。抵当汤主之。

此条“太阳病，六七日表证仍在”与第106条“太阳病不解”是一个意思。太阳病不解，就是太阳表证不解。需要注意经文所强调的“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”106条“其外不解”就是“太阳病不解”，也就是“太阳病表证仍在”。太阳表证仍在者，“尚未可攻，当先解其外”；外解已，无表证者，乃可攻其里。124条表证仍在，为什么可以攻里呢？因为124条脉微而沉，是表邪已经入里。表邪入里为什么没有结胸？因为其表现是少腹硬满，结胸证的表现是心下硬满。反不结胸，就是反不心下硬满。124条所说：“以太阳随经，瘀热在里故也”，是说以太阳随着行其经尽，表热入里了。太阳行其经尽是七日，以太阳随经，应是随太阳行其经尽的意思。如果不是这个意思，那么太阳病一日就有可能传变于里，没有必要说“以太阳随经”。故“以太阳随经”，就是以太阳病六七日，行太阳表部经尽的时候，表热入里，而瘀热在里。比如第146条：“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”146条也是得病六七日，为什么不说“以太阳随经，瘀热在里”呢？因为146条是“心下支结”，不是“少腹硬满”。124条“以太阳随经”，必是以太阳随其经尽，表邪入里，其表现为少腹硬满、小便自利，才可与抵当汤攻里。以太阳随经，有学者理解为是随太阳经络入里，太阳经络表证仍在。其实应该是太阳经界，也就是表部经界。因为如果是经络，十二经络都走表部，也都入里部，为什么偏偏是随太阳经络而入里呢？太阳病发热恶寒、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛，并不是只有在太阳经络循行的路线上表现为病痛，而是整个身体表部的病痛。所以“以太阳随经”，必是以太阳随着行表部经尽，表邪入里，并且人体排邪的趋势向里，才可与抵当汤攻里。124条人体排邪的趋势是向里的表现是“少腹硬满，小便自利”，故以抵汤主之。以抵当汤主之，是乘人体气机向里排邪之势，顺势攻逐邪气。

125．“太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”

此条身黄为热，脉沉、少腹硬为热结在里，热结在里是热与水结还是热与血结，鉴别点在于小便利与不利。小便不利者为无血结也；小便自利者为无水结也。身黄、少腹硬满、小便不利，为热与水蓄结在里，茵陈五苓散主之。身黄、少腹硬满、小便自利，为热与血蓄结在里，抵当汤主之。“小便自利，其人如狂者，血证谛也”。血证谛之“谛”，是明确无误的意思，是明明白白的事实。小便自利，其人如狂者，明确是蓄血证，抵当汤主之。

抵当汤方：水蛭10个（熬）  虻虫10个（去翅足，熬） 桃仁4g（去皮尖）  大黄9g（酒洗）

用法：上四味，每三副药以水1000毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升，不下更服。

126．“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”

伤寒有热，少腹满，若为热与水结的蓄水证，应小便不利。今反小便利者，为热与血结的蓄血证，应当下之。不可用其它的药，不可发汗，也不宜桃核承气汤或抵当汤，宜抵当丸。因为此证没有“其人如狂”或“发狂”的精神证，没有“身黄”的热耗津亏证，最主要的是没有少腹急结、少腹硬，而只有少腹满，反应此证之下焦结热未深，故不可用其它药，宜抵当丸缓下之。

热与血结少腹急结者与桃核承气汤；热与血结较重少腹硬小便自利者，与抵当汤；热与血结较轻少腹满小便自利者，与抵当丸。方药的选择和药量的轻重总是根据病证的状态和病情的轻重而定。

抵当丸方：水蛭20个（熬）  虻虫20个（熬，去翅足） 桃仁25个（去皮尖）  大黄27g

用法：上四味，捣分四丸。以水200毫升，煮一丸，取140毫升，服之。晬时，当下血；若不下者，更服。

晬时之“晬”，为一周的意思。如一昼夜，一周年。

127．“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。”

太阳病饮水多，可以发生蓄水证。蓄水的部位可分胃脘蓄水和膀胱蓄水，以小便利与不利为鉴别点。小便利者为胃脘蓄水，必心下悸，可与茯苓甘草汤；小便不利者为膀胱蓄水，必苦里急，小便少，少腹拘急者，可与五苓散。

128略

129略

130．“脏结，无阳证，不往来寒热，（一云，寒而不热）其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。”

“脏结”，是痞结在脏。“无阳证”，是指表部无结热；“不往来寒热”，是指中（半表半里）部无结热；“其人反静”，是指里部无结热；舌上苔滑者，为水寒上逆。此皆为阴证反应。脏结，虽为实证，但是三部皆无热象者，不可攻也，脏结，是脏中痞块，如肝肿大，脾肿大。