试析伤寒论第111至120条——李国栋

 111．“太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还。腹满、微喘，口干、咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者，其人可治。”

太阳病中风，法当与桂枝汤发汗。以火疗法劫迫发汗，邪风之热加上火劫之热，使血流加快，津液外溢，血气失去其正常的运行法度，邪风之热与火劫之热两阳相熏灼，其身发黄色。阳盛外热则欲衄血，阴虚内热则小便难。劫汗导致内外俱热，上为衄血，下为小便难，以致阴气阳气俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还，是外热伤津，阳气虚竭，故但头汗出而身无汗。腹满、微喘、口干、咽烂，或不大便，是内热伤血，阴气虚竭所致。久则谵语，为阴竭火旺渐至神昏谵语。甚者至哕，是津液亏极至胃气衰败，逆乱而哕。手足躁扰、捻衣摸床是阳气匮竭、病情危殆。小便利者，为阴气未竭，其人可治。治当攻里。

112．“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”

伤寒脉浮，法当发汗。医以火攻法强迫汗液大出，大汗出者津液亡失，而血汗同源，津液亡失者，必伤耗心气，也就是心之津液亡失。心之津液亡失，则心神失养，心火亢奋，故曰“亡阳，必惊狂”。这是火迫劫汗，壮火食气造成的亡阳。此亡阳，造成了心之阳气衰减。如第38条曰：“……汗多亡阳，遂（一作逆）虚，恶风、烦躁、不得眠也。”汗多亡阳，遂虚，应是心之阳气虚，类似于血液中的血清亏虚。血清亏虚则血不养心，故烦躁不得眠。第38条之亡阳烦躁不得眠，应属于热入少阳，邪热犯心。再如第283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利”，此亡阳，为什么说是“属少阴”呢？这应是阴血内虚，虚热搏阳外出，而反汗出，故曰此属少阴。第286条曰：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”286条明确指出“亡阳”是“阳已虚”。阳已虚，是表部津液已经亏虚。少阴病，亡阳脉微，应属于少阴内寒，脉微为阳气虚，故曰“脉微，亡阳故也”。为什么脉阴阳俱紧和脉微，都属少阴“亡阳”呢？这是《伤寒论》的深奥处，是从阴阳气变化的状态上看问题。脉阴阳俱紧亡阳者，是有虚热鼓脉，是邪气盛，邪气盛则脉实，故脉阴阳俱紧，而反汗出。脉微亡阳者，无热鼓脉，是正气衰，正气衰则脉虚，故脉微无汗。另如《金匮要略》曰：“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。”这个阴气衰和阳气衰，也是心之阴气和阳气亏少，这是“邪之所凑，其气必虚”的原理。阴气衰者为邪热伤血，为外实内虚，故其人疯癫；阳气衰者为邪热伤津，为内实外虚，故其人疯狂。阴气衰者和阳气衰者，都是久郁化热而伤损正气。阴气衰者法当通泄外热，阳气衰者法当通泻内热。

亡阳，必惊狂。惊狂者，乃为“医以火迫劫之”，壮火食气，邪热入内，伤津耗血，耗血则惊，伤津则狂。此乃心之阴阳气两虚，心之阴气虚则心血少，血不养心则惊；心之阳气虚则心火旺，火迫心神则狂。壮火食气，邪结胸中，故卧起不安。卧则邪气入胸，故不能安卧，起则邪入心下，故不能安坐，所以卧起不安。邪热结于胸中，必炼液为痰。痰热不得清则津液不得生，津液不得生则正气不得复。故以桂枝宣泄胸膈中郁热，蜀漆化痰，龙骨、牡蛎收敛阳气、清热化痰，生姜、大枣、炙甘草调胃气、益心气以助正祛邪。诸药合用，使郁热得泄，痰热得清，津液得生，阴阳得和，则惊狂得安。去芍药是因为心胸中有痰郁，芍药不利于桂枝宣通心胸之郁，故去之。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方：桂枝9g、炙甘草6g、生姜9g、大枣4（擘）、牡蛎15g（熬）、蜀漆9g（洗去腥）、龙骨12g

用法：上七味，每三副药以水2400毫升，先煮蜀漆，减400毫升；内诸药，煮取600毫升，去滓，温服200毫升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆牡蛎龙骨。

惊而夺精，汗出于心。

113．“形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火必谵语，弱者发热，脉浮，解之当汗出愈。”

形作伤寒，应为发热恶寒无汗脉浮。其脉不弦紧而弱，弱为表热入内，表热入内伤阴者必渴。脉弱而渴发热恶寒无汗者，为内外合证。其恶寒为表证仍在，其渴为表热入内伤阴。被火攻之劫其汗出，必导致大热入胃而发谵语。弱者发热，脉浮，为热势向表，解之当汗出愈。可与桂枝二越婢一汤加人参小发其汗。

其脉不弦紧而弱之“弱”是与“不弦紧”对比而言，不是虚弱之脉。“形作伤寒，弱者发热，脉浮”，即“伤寒发热无汗脉浮弱”，此脉象的由来如同第39条“伤寒，脉浮缓”之大青龙汤证，无汗脉浮缓是表邪入内的反应。如果表邪没有入内，法当脉浮紧（弦紧）无汗，不应脉浮缓（弱）无汗。但是此条没有大青龙汤证的“身不疼但重乍有轻时”，故不能与大青龙汤。

114．“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁；到经不解，必清血，名为火邪。”

太阳病，以火疗法熏之，不得汗，火攻必汗出，不得汗者其人必津液不足，津液不足，更以火熏，津竭必躁。到经不解，太阳病，发于阳者，七天行其经尽到经，到经者其病当解。以火熏之，到经不解，必清血。清血为便血，这是火邪攻冲，迫血下行，是火热灼伤脉络所致，故名为火邪。

115．“脉浮，热甚，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥、吐血。”

脉浮，热甚，为阳热证，此为实，法当泄阳解热。而反灸之，实以虚治，因火灸助阳增热，迫血妄行，伤津动血，必咽喉干燥，甚者吐血。

116．“微数之脉，慎不可灸。因火为邪，则为烦逆；追虚逐实，血散脉中；火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解。”

此条是接上条脉浮。微数之脉，是脉浮并有点数之脉。脉浮并有点数，是有表热。脉浮为阳热，脉数为阴虚，要慎察，不可用火灸。若灸之，因火为邪，则为烦逆。烦逆为热逆，乃火灸助热则心烦，火伤阴气则逆乱。阴气虚者被灸火追击，则阴气更虚，邪热实者被灸火追逐，则邪热更实，以致血热弥散于脉络中。灸火虽微，内攻有力，血热弥散脉络中可焦灼骨骼伤损筋脉，到筋骨枯痿的程度，则阴血难以恢复。脉浮，是邪气（水气）在表，宜以汗解，用火灸之，阴气被伤，火郁脉络，则邪无从出，邪气因火灸而变盛，火气上攻，则上实下虚，上热下寒，病从腰以下，必重而痹，乃水气停滞腰下则重，血虚不能濡养筋脉，则为血痹麻木不仁，这种病状名曰火逆。火逆病欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。“何以知之？脉浮，故知汗出解”，是自问自答。脉浮为阳浮，阳浮是阳气与邪气相搏，欲将邪热从表部解除。正邪分争，郁热增重，必当先烦，烦为郁热所致，烦也是阳气得复，阳气得复才能有汗，故知汗出解。汗出则邪热从表部得泄，故“烦乃有汗而解”。

117．“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”

伤寒无汗，烧针令其汗，针处被寒气郁滞，气滞不行则起核，核起而赤者，必发奔豚。此“核起而赤”是由“针处被寒”引起，灸核上各一壮，以温散寒气造成的郁滞，加桂以泄奔豚气，兼解表邪。

桂枝加桂汤方：桂枝15g、芍药9g、生姜9g、炙甘草6g、大枣4枚（擘）

用法：灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。上五味，每三副药以水1400毫升，微火煮取600毫升，去滓，温服200毫升。本云桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。

118．“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”

“火逆”，即116条“脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆也。……”。病在表者，当以汗解，用火灸之为逆，“名火逆也”。火逆者，法当汗出而解。火逆者下之，徒伤阴气，为逆之又逆，伤阴则引邪入里。又以烧针迫汗亡阳，造成表里俱虚，徒增烦躁。“火逆”本无烦躁，因误下伤损阴气则烦，又误用烧针伤损阳气则躁，误之又误，导致阴阳气两伤，而出现烦躁者，为病势向外，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。烧针劫汗后，表部津液不足，表郁亦轻微，故以小量桂枝轻宣阳气，解肌散邪；以甘草益气而解躁，以龙骨牡蛎潜阳降逆而除烦。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方：桂枝3g、炙甘草6g、牡蛎6g（熬）、龙骨6g

用法：上四味，每三副药以水1000毫升，煮取500毫升，去滓，温服160毫升，日三服。

119．“太阳伤寒者，加温针必惊也。”

太阳伤寒者，以温针劫汗，亡阳津亏，导致血少，“血气少者，属于心。心气虚者，其人则畏”（《金匮要略》）。太阳伤寒者，加温针劫汗则损失血容量，导致心血虚，故加温针必惊。

《黄帝内经》曰：“惊而夺精，汗出于心”，意思是人受惊则心之精气被夺，汗出于心，是心血虚的反应。太阳伤寒，法当发汗解表。加温针则传表热入心，热伤心血，必惊。《黄帝内经》又曰：“夫精者，身之本也。”人身之本为血液，失血过多者必死。故夺精就是夺血。

120．“太阳病，当恶寒、发热，今自汗出，反不恶寒、发热、关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥、口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥、欲食冷食、朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。”

太阳病，自汗出，反不恶寒，发热，此为邪热入内。关上脉细数者，关以候胃，以医吐之，伤损胃阴，阴虚而热，虚则脉细，热则脉数，所以关上脉细数，这些都是医者吐之的过失。一二日吐之者，里阴被伤，邪热内陷，胃虚气逆，所以腹中饥、口不能食，食入口即吐。三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，是因为过吐伤胃，里阴更亏，虚热更甚，故不喜糜粥，欲食冷食。糜粥是稠厚之粥。胃虚不能消化饮食，故出现朝食暮吐。这是因为医者吐之所导致的，此为小逆乱。因为病人能进食，知胃气尚可，故曰此为小逆。