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试析伤寒论第71至80条——李国栋

 71.“太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。”
发汗后,大汗出,不是只能伤表,也能伤里,伤里则胃中干、烦躁不得眠。表里两伤而胃中干燥者,必烦躁不得眠。欲得饮水者,须少少与饮之,少饮慢咽,才能濡润胃肠,利于吸收,故曰少少与饮之,令胃气和则愈。若暴饮入胃,大量水液灌入胃中,因胃气已被大汗损伤而无力运化大量水液,则水停胃中不得化为津液,就会出现水气上逆而喘。如经曰:“发汗后,饮水多必喘”。
若发汗后,脉浮、小便不利、微热、消渴者,是表邪未解,肾气被郁。如果是里热上冲,则当脉浮大,小便自利。此小便不利,是水蓄下焦。如果是里热伤阴小便不利,则不应脉浮。微热、消渴,是水蓄下焦,肾气被郁,不能化水为津上承口腔,故微热消渴。此乃表邪未尽又水蓄下焦、肾气被郁而表里不解,法当以五苓散表里双解。
五苓散方:猪苓9g、泽泻15g、白术9g、茯苓9g、桂枝6g
用法:上五味,捣为散,以白饮和服6g,日三服。多饮暖水,汗出愈,如法将息。
如法将息,若不汗出,须覆被保温促汗。五苓散证身发微热,是邪郁表里,胃气通达不利,须解肌发汗,分利水湿,促使胃气通里达表、水气得化,邪气乃出,其病乃愈。故方后注云:多饮暖水,汗出愈。

72.“发汗已,脉浮数、烦渴者,五苓散主之。”
发热恶寒,发汗已解,脉浮数者,为邪热外浮,如第57条:“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。”此条不与桂枝汤,是因为烦渴,比57条多了一个渴,不只是烦,还有渴。这是继第71条,“发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者”,不是“少少与饮之”,而是饮水过多,水停于胃肠中,因胃气弱不能将胃肠中的水饮消化而变为津液上承口腔,故烦渴。脉浮数而烦渴者,是表有浮热,里有停饮,郁而发热,故脉浮数而烦渴。五苓散主之。五苓散方,桂枝通阳,猪苓泽泻白术茯苓利水,内外分消,表里双解。

73.“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。”
伤寒病,发汗后,汗出而渴,五苓散主之,应有小便不利,此为下焦蓄水不得气化为津液从而上承口腔,故渴。若不渴者,茯苓甘草汤主之,应小便自利,此为水蓄心下。如第127条:“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。”
为什么汗出不渴者,茯苓甘草汤主之呢?从第356条“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也”可知,茯苓甘草汤证是心下有停水,所以汗出不渴。茯苓甘草汤,用茯苓生姜是去心下水,用桂枝甘草是解伤寒表热汗出。用桂枝是解肌。方中桂枝、生姜发散水气,以助胃气通达;茯苓渗利水邪,甘草充益脉络,此方也是内外分消。汗出而渴者,五苓散主之,是因为里有郁热,泽泻甘寒,利水解热。汗出不渴者,茯苓甘草汤主之,是因为里无郁热,故不与五苓散,以免寒凉伤胃,此亦为“随其实而取之”的治疗原则。
茯苓甘草汤方:茯苓6g、炙甘草3g、生姜9g、桂枝6g
用法:上四味,每三副药以水800毫升,煮取400毫升,去滓,分温三服。

74.“中风,发热六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”
太阳中风,六七日表热当解。发热六七日不解而烦,渴欲饮水,水入则吐者,是发汗伤阳,表邪未尽,又出现里证,故曰“有表里证”。表证是发热不解而烦,里证是渴欲饮水、水入则吐。渴欲饮水,水入则吐,是里有蓄水,脾胃气弱不能化水为精上承口腔,水气上逆则吐,故曰水逆。此乃表有郁热,里有蓄水,表里俱郁,五苓散主之。

75.“未持脉时,病人手叉自冒心。师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如此。发汗后,饮水多必喘;以水灌之亦喘。”
未持脉时,师见病人手叉自冒心,知道病人心气不足,因而教令病人试试咳嗽一声,病人而不咳者,此必两耳聋听不见。所以会这样,是因为重发汗,导致心中津液亏虚,因而水气乘虚犯心。病人手叉自冒心,是心悸过甚,故手叉护心。自冒心是心气与水气相搏的反应。耳聋者,此以重发汗,津液亏虚,水气来凑,水气阻遏肾精上行于耳,耳失所养,故聋。发汗后,胃气虚,饮水多,必水蓄胃中,水气凌心则悸,水气凌肺则喘;以水灌之,肌肤被寒,腠理被束,气不得外达,亦必上逆作喘。

76.“发汗后,水药不得入口,为逆。若更发汗,必吐下不止。发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。”
发汗后,水药不得入口,这是过汗伤阳,导致胃中空虚而出现吐逆,谓之水逆。水逆是脾胃气弱,若更发汗,必加重气弱的程度,导致脾胃气虚,出现水渍胃肠,变作吐下不止。
发汗、吐下后,表里两虚,阴气亏少,造成正气虚邪气热的虚热之变,出现虚烦不得眠。这种虚烦,不是象蒸蒸发热的调胃承气汤证那样,或续自汗出、身灼热的白虎加人参汤证那样热盛伤阴的烦热,而是发汗后阳气外失,吐下后阴气内损,造成胸中胃中皆空虚,出现正虚邪热的虚烦证,故曰虚烦不得眠。若剧者,必反复颠倒,不得安宁,心中懊憹,烦恼不已。栀子豉汤主之,栀子泻火,淡豆豉宣郁,火去郁解,虚烦则已。若少气者,栀子甘草豉汤主之。少气者,为热伤阴气,气息不足,故以甘草补益阴气。若无少气,则不用甘草,以尽快祛邪,邪去则正安。若呕者,栀子生姜豉汤主之。呕者为水气上逆,生姜发散水气以止呕逆。
从栀子豉汤用于虚烦不得眠,可知栀子适用于清虚热(津液不足之热)。如茵陈蒿汤用栀子清热,就是此理。
栀子豉汤方:栀子9g(擘)、香豉12g(绵裹)
用法:上二味,每二副药以水800毫升,先煮栀子,得500毫升,内豉,更煮取300毫升,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。
栀子甘草豉汤方:栀子9g(擘)、香豉12g(绵裹)、炙甘草9g
用法:上二味,每二副药以水800毫升,先煮栀子、甘草,得500毫升,内豉,更煮取300毫升,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。
栀子生姜豉汤方:栀子9g(擘)、香豉12g(绵裹)、生姜22.5g
用法:上二味,每二副药以水800毫升,先煮栀子、生姜,得500毫升,内豉,更煮取300毫升,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。

77.“发汗,若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。”
发汗,如果下之,胸中阴气受损,邪热内陷于胸,热伤阴气则烦,火郁胸中则窒,栀子豉汤主之以泻火除烦,宣郁去窒。
上条“发汗、吐下后,虚烦不得眠”是正虚热郁;此条“发汗,若下之,而烦热胸中窒者”,是正虚火郁。可见栀子豉汤的功能是清热泻火解郁。

78.“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。”
伤寒病五六日,正气渐损,邪气渐进,大下伤正,正虚邪留,必身热不去。心中结痛者,不是结胸。结胸的病因是“阳气内陷”,与水抟结,其病性是实热,病位在心下。结胸热实,当心下硬痛,不是心中结痛。心中结痛,而无心下硬痛者,此为大下之后,心胸中津液虚少,故不能成为热实结胸,而是虚热结于心中。身热不去、心中结痛,与结胸证身无大热、心下硬痛的表现不同。结胸证阳气内陷,邪热入内,结为胸中热实,其身热当减。此虚热结于胸中,不能抟为内实,虚热弥散于外,故身热不去。假若大下之后,无结痛者,其热当去,乃为其病欲解。此为身热不去,心中结痛,故为“未欲解也”。虚热结于心中,病在高位,当越之,故以栀子豉汤主之,清热散结止痛。

79.“伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之。”
伤寒下后,表邪入里,损伤阴气,故心烦腹满,卧起不安。卧起不安,是邪犯胸腹,卧则腹中邪热涌入胸中,必心烦,心烦则不能安卧;起则胸中邪热陷入腹中,必腹满,腹满则不能静坐,故卧起不安。这是阳盛阴虚的状态。栀子清胸中郁热而除心烦,厚朴、枳实泄腹中结气而去腹满。阳邪去则阴气自复,其病必愈。
栀子厚朴汤方:栀子9g(擘)、炒厚朴18g、枳实12g(水浸,炙令黄)
用法:上三味,每二副药以水700毫升,煮取300毫升,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。

80.“伤寒,医以丸药大下之,身热不去;微烦者,栀子干姜汤主之。”
伤寒,医以丸药大下之,伤损阴气,胃中空虚,表邪乘虚入里,邪气不去故身热不去。此身热不去而微烦者,是医以丸药大下之造成的胸中热,胃中冷,上热下寒,上下格拒的状态。若是胸中胃中俱热者,法当心烦腹满,如上条。此条微烦不是烦躁吐逆的甘草干姜汤证。烦与烦躁不同,烦为阴虚,躁为阳虚。此条有烦无躁,无躁就没有阳虚。此条与上条相比,都是伤寒下后,邪气乘虚入里。但上条是“伤寒下后”,邪气入里,胸腹俱热,正气未亏,故见心烦腹满。此条是“伤寒,医以丸药大下之”,邪气入里,正气已亏,正气已亏则缺乏发烦的能力,故表现为微烦。栀子干姜汤主之,栀子清胸中热,干姜温胃中寒,得吐必愈。
栀子干姜汤方:栀子9g(擘)、干姜9g
用法:上二味,每二副药以水700毫升,煮取300毫升,去滓,分二服,温进一服。得吐者,止后服。

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