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浅析伤寒论第51至60条——李国栋

第51条.“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。”
脉浮者,应为脉阴阳(寸关尺)俱浮。若是寸浮尺不浮,就有阴气(里)虚之嫌,如第92条“病发热、头痛,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。”
病在表,可发汗,应当是病人无汗,故宜麻黄汤。
此条脉浮者,病在表,应当没有身疼痛。因为身疼痛而无里证者,肯定是病在表。此条与阳明篇第232条“脉但浮,无余证者,与麻黄汤”对比互看,就容易读懂麻黄汤不是只能用于脉浮紧身疼痛者。与第39条“伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”对比互看,则更清楚麻黄汤可以用于“脉但浮无余证者”。无余证,就是没有其余的症状,既没有身疼痛,也没有身重乍有轻时。身重乍有轻时是表邪未解而又入里的反应。

第52条.“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”
脉浮,为邪气在表。脉数为热。脉浮而数者,是有表热,当无汗,病人亦当神志清晰,也不应有热伤营气之烦及表热入里之烦躁等证,虽然没有恶寒,也属太阳表证,故宜用麻黄汤发汗。

第53条.“病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。”
病常自汗出者,此为荣气和,“此为荣气和”就是脉缓。若荣气不和,法当脉紧。“荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。”这是自注句。从这个自注句中可以看到,张仲景关注的重点是阴阳气本身的变化状态。不共荣气谐和,是不与荣气谐和的意思。这是卫气不与荣气谐和的原故。以荣气行于脉中,卫气行于脉外,各行各的,互不交通,这就是卫气不与荣气谐和,于是病人就表现为常自汗出的状态。这种状态就是营弱卫强的状态。所以,复发其汗,损卫益荣,使荣卫谐和则病愈。宜桂枝汤。

第54条.“病人脏无他病,时发热、自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”
病人脏无他病,脏指里,包括脏腑,指病人无里病。时发热,自汗出,久不愈者,此为卫气不和。时发热,是每天定时发一次热,不是一日再发的桂枝二麻黄一汤证。这种病证临床常见,男女性都有,男性较多,30多岁、50多岁、70多岁的人都有,多在黎明时发热汗出,汗出时感觉热,欲揭开衣被,揭开衣被又冷,还得马上盖住。这种发热汗出,会连续多年,病程长者,有超过二十年的。这种病状,不管病程多长,与桂枝汤都有确切疗效。这种病状的病理原因,是卫气不和,还是属于卫强营弱。卫气强时则发热,卫强不能入营故汗出。汗出后,浮热之卫气得到释放,所以汗出后热解。但是邪气没有出尽,还会渐渐聚集,至次日,邪气聚集到发热的程度了,于是又发热汗出,就这样日复一日的循环往复,没完没了。对于这种卫气不和的表证,先其发热时发汗则愈。宜桂枝汤。通常在发热前2小时服汤就可以。若是在黎明时发热汗出,于晚上睡觉前服汤也可以。
需要提出的是,此证发热汗出,发热是病人自身的感觉,用体温计测量,腋下体温一般不超过37.4℃。

第55条.“伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。”
伤寒病脉浮紧,是太阳表实证,不发汗,阳气重者必衄,有衄而自愈者,是因衄血而表郁得到疏解。有衄而不愈者,是衄血过少,如同第48条“若发汗不彻,不足言”,衄而不愈者,是衄而不彻,不足言。衄而不彻也不能等其再衄,故以麻黄汤主之,发汗则愈。
伤寒衄血者麻黄汤主之,必为发热无汗脉浮紧者。

第56条.“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者,必衄。宜桂枝汤。”
 伤寒病六七日,是表证行其经尽之期,若自愈者,当表邪解而大便通,头痛止。今仍不大便,且头痛有热,这个“头痛有热”之“热”,当为“其面翕热”,属于气上冲。若为邪热入里,其小便当黄赤,则为阳明热邪上冲头面,以“其小便清者,知不在里,仍在表也”为反证,故头痛有热小便黄赤者可与承气汤泻其里热。如《金匮要略》曰:“若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之”。其小便清者,是邪热不在里,仍在表也,邪热在表,不伤耗里阴,里部无热,故其小便清而头痛有热者,属于营弱卫强气上冲头面,宜桂枝汤。伤寒不大便六七日,是阴气不足,如果是邪未传里,其荣气也已经受损,故其“头痛有热”应为荣弱卫强之气上冲头。气上冲则津液不能下行,因而不大便。气上冲而头痛不止者,必衄。故头痛有热、衄血而小便清者,宜桂枝汤。
太阳汗出头痛有热者,会面热如醉,阳明汗出头痛有热者也会面热如醉,二者需要细心鉴别。就象脉浮数者可与麻黄汤,也可与桂枝汤,还可下之,那么脉浮数者在什么情况下可与麻黄汤,什么情况下可与桂枝汤,什么情况下可下之,也是需要细心鉴别。临床上不是麻黄汤证都是脉浮紧,桂枝汤证都是脉浮缓,承气汤证都是脉大。同样,头痛有热者,也有属于麻黄汤证、属于桂枝汤证和属于承气汤证的不同。
此条“伤寒不大便六七日,头痛有热”之“热”,当为气上冲头之热。因为承气汤证为热邪在腹,属于胃家实,胃家实者不大便,通常不应头痛,除非胃热上冲于头。所以,此头痛有热,其小便黄赤者,属于里热上冲于头,其小便清者,属于表热上冲于头。

第57条.“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。”
伤寒与麻黄汤发汗,病已解,半日许复烦,这是汗不得法,表邪未尽,半日许邪气又聚集成势,故复发烦热。烦热者,是发汗伤营,营已不实,这与52条“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”不同。虽然都是脉浮数,但是52条脉浮而数者,没有烦,这是营气充实,阴气未伤,所以不烦,故宜麻黄汤。本条有烦,是热伤营血,营亏而烦,故宜桂枝汤更发汗。
本条半日许复烦,与第24条“太阳病,初服桂枝汤,反烦,不解者”也不同。本条是伤寒与麻黄汤发汗,病已解,半日许复烦,这是伤寒发汗病已解,病解后半日许又出现烦热,就是发汗伤营,营弱卫强之烦。24条是“初服桂枝汤,反烦,不解”,这是服桂枝汤,病不但不解反而出现烦热,就是服汤后营气增强,表郁增重的烦热,所以要先刺风池、风府,疏泄表郁,再与桂枝汤则愈。总之,烦有虚实之别,
本条与37条“太阳病,十日以去,……脉但浮者,与麻黄汤”脉证也不同。37条是太阳病虽然已病十来日,但是正气未虚,脉但浮,这与232条“脉但浮,无余证者,与麻黄汤”是一样的。脉“但浮”之“但”,是“只”、“只有”、“仅仅”的意思,只有脉浮发热,而没有其他症状,当然也没有桂枝汤证的烦,所以与麻黄汤。而本条虽然得病时日短,但是在发汗后出现烦,就是发汗伤血所致,所以宜桂枝汤。此烦与第46条的“发烦”也不相同。第46条是脉浮紧、发烦。脉浮紧发烦,是表部阴阳俱强即营卫俱强引起的发烦。此条脉浮数,无脉紧,且刚发汗半日,故不是营卫俱强。
桂枝汤证的烦热,与第4条“伤寒一日,太阳受之。……颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”也不同。桂枝汤证虽然有烦,但不是躁烦,也就是只有烦而没有躁,也没有脉数急。脉数与脉数急是不同的,急是急紧,数急是数中有紧。脉数急者太阳表邪不解,并见躁烦,必是邪热入里。

第58条.“凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液。阴阳自和者,必自愈。”
凡病,不论表里,一定是阴阳气不和。若发汗、若催吐、若泻下,若伤血,伤津液,达到阴阳自和者,必自愈。此条所谓“亡血、亡津液”,是亡失、丧失、损失的意思,不是消亡、消失的意思。亡阳与亡津液有什么不同呢?亡阳,是损失表部的津液。亡津液,是损失里部的津液。如第203条:“……以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。”第245条:“……太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。”《金匮要略》曰:“假如小便自利,此亡津液,故令渴也。”可见此亡津液,是指里部津液亡失。第245条明确指出“亡津液”是“阳绝于里”。亡血,亡津液,使强者得泄,因而达到阴阳气自和。阴阳气自和者,必为表里皆和,饮食、二便、睡眠皆正常,必自愈。
亡血,亡津液,是血液、津液损失较多。凡病,不论是亡血者还是亡津液者,都不可再以汗吐下法攻之。承气汤证虽然其人津液受到一定程度的损伤,但是其损伤程度必不是亡血、亡津液的程度,除非里热过盛导致的阴阳俱虚,须与承气汤急下存阴者,通常则需先扶正,后攻邪。

第59条.“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液也。勿治之,得小便利,必自愈。”
太阳病,先大下后,又发汗,大下亡血、复发汗又亡津液,汗下失法,出现小便不利者,这是津液亏竭。勿治之,不可再发汗或利小便,待津液恢复,得小便利,阴阳自和者,必自愈。这是对上一条的进一步说明。此条又见张仲景密切关注病状实质,以恢复人体自愈机能为治疗目标,可知病人的自愈机能是病愈的根本能力。自愈机能依靠的是阴阳气恢复谐和。如第49条:“脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重、心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚。须表里实,津液自和,便自汗出愈。”张仲景密切关注阴阳气的虚实变化,关注人体的自愈机能,可谓匠心独具。亡津液而小便不利者,未尝不可以酌情与方药补益一下津液,然而医圣的应对是“勿治之,得小便利,必自愈。”这是医圣看准了此小便不利,是大下之后,复发汗,造成阴阳气的过多伤损所导致的,病人的脏腑机能并没有问题。所以第59条“勿治之,得小便利,必自愈”,和第49条“须表里实,津液自和,便自汗出愈”是一样的道理,都是第58条所说的“阴阳自和者,必自愈”的基本道理。

第60条.“下之后,复发汗,必振寒、脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。”
太阳病,下之后,伤阴气,复发汗,又伤阳气,阴阳两伤,导致内外俱虚。必振寒。振寒就是寒栗而振,振是振栗,即颤抖,振寒就是冷的发抖。振寒反应了津液亡失,如第87条“亡血家,不可发汗;发汗则寒栗而振。”亡血家发汗,必致亡津液,故寒栗而振。振寒是津液流失,不足以温外,故振寒。脉微细,微是稍微的意思,是说脉有点细。脉微细是体内血容量不足,也就是阴气不足,如第281条曰:“少阴之为病,脉微细”。“所以然者,以内外俱虚故也”,这是对“必振寒、脉微细”之机理的解释。所以会“必振寒、脉微细”,这是“下之后”伤损里部的血容量(阴气),“复发汗”又伤损表部的血容量(阳气),导致“内外俱虚”的缘故。

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