241．“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。”
大下后，六七日不大便，原有之烦不解，出现腹满痛者，此有燥屎也。所以会这样，是其人本有宿食，胃肠本有积热，大下后伤阴，里热仍在，故六七日不大便，烦不解。六七日不大便，则积热益深，热伤津液则有燥屎，此为里热成实腹满痛，宜大承气汤。
此条提示，伤寒有旧疾合新病者。“本有宿食”是旧疾，“本有久瘀血”、“本有寒分”也是有旧疾。有旧疾就会有特殊的表现。如本条大下之后，肠道必空，为什么还会有燥屎呢？就是因为本有宿食积热，大下伤阴，宿食去而里热不去，故烦不解，六七日烦热伤津，故有燥屎。
242．“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒（一作息）不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”
病人小便不利，是心下有水气停留，有水气则气上冲，气上冲则喘冒。如经曰“发汗后，饮水多必喘”，“心下有支饮，其人苦冒眩”（《金匮要略》）。如果小便不利是少腹有水气，则当少腹满，少腹满是水停下焦，就不会发生喘冒不能卧。喘冒不能卧者，为水在膈上，停在心下。大便乍难乍易，是大肠有燥屎，燥屎阻滞肠道，则水气难以下走，故水停心下。心下有水气，卧则气上冲益甚，喘冒益甚，故喘冒不能卧。这种气上冲，是胃肠腑气上冲，不是桂枝证的卫气上冲。大便乍难乍易，是难易不定。“乍”是忽然的意思，如乍冷乍热、乍暖还寒。大便乍难是燥屎阻滞肠道，胃气难以下行；大便乍易是水气走到大肠，同时也是胃气行于大肠，故大便乍易。“大便乍难乍易，时有微热”是此条辨证的眼目。阳明里实发热者多为大便难，有潮热。此条“大便乍难乍易”不是但为里实，而是里实兼有水气，“时有微热”也不是潮热，而是时有腑气上冲。时有腑气上冲是因为胃气时通时不通。胃气不通时则腑气上冲，腑气上冲时则有微热，并有喘冒不能卧，则大便乍难；胃气通时则无腑气上冲，无腑气上冲则无微热，亦无喘冒不能卧，则大便乍易。此表现就是里有燥屎，宜大承气汤。
243．“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”
食谷欲呕，属阳明也，这个属阳明，是说病位属于阳明中焦，而不是说病证属于阳明。阳明病证为胃家实，不可能与吴茱萸汤。下句“得汤反剧者，属上焦也”，佐证了属阳明，是属于阳明中焦病位。此为中焦虚寒不能化水，则饮停于心下，影响胃中受纳，故食谷欲呕。吴茱萸汤温中逐寒，去饮止呕。得汤反剧者，属于上焦有热，吴茱萸汤加重了上焦之热，则上焦不通、津液不下、胃气不和，故得汤反剧，欲呕变成呕吐。临床吴茱萸汤证没有柴胡汤证常见，二者典型症状不难区别。吴茱萸汤证呕吐以吐涎沫为主，吐涎沫之前是干呕；柴胡汤证呕吐，不吐涎沫。吴茱萸汤证烦躁的厉害时情绪焦躁；柴胡汤证心烦的表现常为嘿嘿不愿意说话。但是初犯病时，典型症状没有暴露，二者就不容易区别，如二者都有呕吐，心烦，脉弦。
此条可以看到虚实寒热不明时的治法原则。虚实寒热不明时，应先以虚寒治，以免虚寒者误以实热被攻，导致中气被伤。如第100条“先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之”也是这个原则。如果忽视这一点，恐生悲剧，如333条“除中”。
吴茱萸汤方：吴茱萸5g（洗）、人参10g、生姜20g（切）、大枣4枚（擘）
用法：上四味，每三副药以水1400毫升，煮取400毫升，去滓，温服140毫升。日三服。
244．“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”
太阳病，脉浮发热汗出恶寒者，为邪气在表。寸缓、关浮、尺弱，发热汗出，不恶寒者，为表邪传里。寸缓为热，寸不浮紧为表热入里；关浮为胃热；尺弱为里不足。表邪传里者必呕。如第4条曰：“伤寒一日，……颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”表邪传里，则表部水气亦入里，里部正气与邪分争，水气停于心下，则欲呕吐。复恶寒，不呕，但心下痞者，这是因为医下之的缘故。复恶寒者不是表邪，而是因为下之阳虚，故复恶寒。阳虚则与入里之邪气分争无力，故不呕而但心下痞。发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，是由误下而引起的附子泻心汤证。如第155条：“心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。”如其不下者，以寸缓、关浮、尺弱的脉象并发热汗出的状态，必转为不恶寒而渴的阳明病证，此为表部正虚邪胜，表邪乘虚入里而转属阳明也。邪气虽然离表入里，但是关脉浮者不可攻下。关脉浮者是邪热在胃上脘。寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，不恶寒，心下痞按之濡者，可与大黄黄连泻心汤，不可与承气汤攻下。若下之过早，则必生变证。若下之，出现“寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞”的状态，这是阳虚邪胜，表热入里。阳虚则恶寒，表热入里则心下痞。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。不恶寒为邪气离表，渴者为里热。小便数者，为里热迫津偏渗，故大便必硬。脉寸缓关浮尺弱，病人发热汗出，不恶寒而渴，不更衣十日无所苦，无腹满腹痛，此为血虚肠燥，可与麻子仁丸。渴欲饮水者，要少少与之，以不渴为度。若饮水过多，水积不得消化，出现蓄水证，虽饮水而渴不得解，小便不利者，宜五苓散。诸证皆应观其脉证，以法救之。
245．“脉阳微而汗出少者，为自和（一作如）也；汗出多者，为太过；阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”
脉阳微，为寸脉微。寸脉微为表邪微，表邪微而汗出少者，为阴阳自和。汗出多者为太过，太过者为亡津液，亡津液是阳绝于里，大肠干燥，则大便必硬。脉阳微而汗出少者为阴阳自和，那么脉阳微而汗出多者就是阴阳未和。阳脉微、表邪少而汗出多者，应是表热入里，里热迫汗外出，故汗出多。阳脉实，为寸脉实，寸脉实为表邪实，表邪实，因发其汗，出现汗出多者，亦为太过。汗出太过者，亡其阳导致阳绝于里，出现里部津液亏虚，大便因而变硬也。阳绝于里，是津液亏虚于里，大肠不得濡润，大便因硬。
此条论述，表热病有阳脉微、汗出少之阴阳自和的变化；也有阳脉微、汗出多之阴阳未和的变化；还有阳脉实，因发其汗，汗出过多，导致津液亡失于里的变化。津液亡失于里，故大便因硬也，这是太阳表病转为阳明里病的变化。
246．“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴；浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。”
脉浮为阳亢，脉芤为阴虚。浮芤相搏，即阳亢与阴虚相互影响，则阳愈亢热而阴愈亏虚，以致胃气生热，胃气生热小便乃数，其阳则绝失于里。“其阳则绝”即上条“阳绝于里”，也就是运行在脉外的津液绝失于里。此条是对上条大便因硬的进一步解释。“绝”是绝失的意思。如368条“下利后，脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生；脉不还者死。”368条脉绝是下利导致的寸脉绝失，此条阳绝是胃气生热导致的里部脉外的津液绝失。胃气生热实质上是里部脉内的血液生热。里部脉内的血液生热则必以汗出和小便数的方式泄越里热，因而津液绝失于里，大便因硬。脉浮而芤，胃气生热，其阳则绝，这种病证不可与承气汤攻里，可与白虎加人参汤泄阳热补阴血。
联系上一条，此条可以理解为“脉阳微而汗出多者为太过”，太过者则由脉阳微变为脉浮而芤，此系桂枝汤证汗出过多的变证；“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过”，太过者则由阳脉实变为脉浮而芤，此系麻黄汤证发汗过多的变证。
247．“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”
阳气有余则脉浮，阴气不足则脉涩。趺阳脉主脾胃，趺阳脉浮为胃阳强，趺阳脉弱为脾阴弱。胃阳强则迫津偏渗故小便数。小便数津液亏失其脉则涩，大便则硬。胃阳强则脾被胃约，脾不能为胃行其津液，即为脾约。其脾为约，是其脾被胃约束，不能正常运行津液上归于肺，而出现津液渗利于膀胱，小便数，大便硬。这是其脾被胃约束，运化津液失职。以麻子仁丸主之润肠通便。此条阐释了脾约证大便硬的病机。
麻子仁丸方：麻子仁120g、芍药72g、枳实72g（炙）、大黄144g（去皮）、厚朴90g（炙，去皮）、杏仁60g（去皮尖，熬，别作脂）
用法：上六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
248．“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”
太阳病三日，发汗热不解，表现为蒸蒸发热者，为表邪离表入里，属于胃气不和，胃中有热。
蒸蒸发热属胃也，是属于胃家实热。伤寒论有关发热的状态有两个形容词，即“翕翕”和“蒸蒸”。翕翕发热，是热在表，蒸蒸发热是热在里。翕翕发热是病人感觉面热，如《金匮要略》曰“其面翕热如醉状”、“翕翕发热，形如醉人”。蒸蒸发热是病人感觉身热，如经曰“蒸蒸而振”，蒸蒸而振之振，是身体振动，如经曰“身为振振摇”。“蒸蒸而振”之“蒸蒸”是里热透表之状，“蒸蒸发热”之“蒸蒸”是里热外熏之状。里热熏蒸，则病人感觉热气从里向外透发。属胃也，是说这种热状属于胃中燥热，故以调胃承气汤主之。
249．“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”
伤寒吐后，腹胀满者，是吐后损伤里部胃肠之阴气，表热乘虚入里，里热壅滞于胃肠，故吐后腹胀满。如《黄帝内经》曰：“诸胀腹大，皆属于热”。
此腹满为里热，胀满为实热，故与调胃承气汤，大黄攻里热，芒硝攻里实，甘草益阴和中。
需要注意“伤寒”二字，“伤寒”寓意发热恶寒，即太阳伤寒。故伤寒吐后腹胀满者，必为表热入里。
250．“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。”
太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦小便数者，为表热入里，里热迫津液偏渗，故小便数。小便数，大便因硬，与小承气汤泻热通便。微烦为阴血微伤，可不可与小承气汤，当看其小便次数的多少。若微烦而小便次数多者，大便必硬，此为胃气热，可与小承气汤和之。若微烦而小便次数少者，此为胃气复，以津液当还入胃中，故知不久必大便，不可与承气汤。如第203条。
此条与203条对比，可知微烦而小便数者，是里热内迫，大便因硬，可与小承气汤攻里。微烦而小便少者，是津液还入胃中，这是胃气来复，故知不久必大便，不用攻里以免反伤正气。
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