试析伤寒论第261至270条

261．“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。”

此条论述过简。伤寒身黄发热，是由伤寒发热引起的身黄，身黄发热必有小便不利。与上条相比，上条身黄发热腹微满者，茵陈蒿汤主之；本条身黄发热栀子柏皮汤主之，法当有心烦，且表证已罢，以栀子清泄心热，合柏皮清皮间之热，合甘草益阴气。

栀子柏皮汤方：栀子20g（擘）  炙甘草4.5g 黄柏9g

用法：上三味，每二副药以水800毫升，煮取300毫升，去滓，分温再服。

262．“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

此条伤寒瘀热在里，为本有瘀热在里，不是表邪传里。《伤寒论》有3条瘀热在里。如124条为太阳病六七日随太阳经尽瘀热在里，其特征为少腹硬满小便自利，为表邪传里，热与血结，故与抵当汤攻之。236条为阳明病瘀热在里，表现为小便不利渴引水浆，为阳明里热，湿与热结，湿热并重，故与茵陈蒿汤攻之。此条为伤寒瘀热在里，属于表里合病，法当无汗并小便不利，故身必黄。表里合病，湿与热结，必为湿重于热，故与麻黄连轺赤小豆汤主之。麻黄连轺赤小豆汤法为解表清热，利湿去黄。其煎药用潦水，是取潦水性味轻薄，有利于去湿清热。

怎么证明此条麻黄连轺赤小豆汤证为湿重于热呢？从方药组成上来看，赤小豆、生梓白皮、麻黄等都有利尿的作用，故此方解热的作用是体现在利尿上。此方以利尿为主，必为口不渴。若口渴胃中燥，法不当利尿。

麻黄连轺赤小豆汤方：麻黄6g（去节）、连轺6g（连翘根是）、杏仁6g（去皮尖）、赤小豆20g、大枣4枚（擘）、生梓白皮18g（切）、生姜6g（切）、炙甘草6g

用法：上八味，每三副药以潦水2000毫升，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取600毫升，去滓。分温三服，半日服尽。（注：潦水为雨水）

桑白皮

263．“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”

少阳之为病，就是少阳病证。少阳病证之病位在人体半表半里，病性为阳热。少阳之热易于侵犯口、咽、目，出现口苦、咽干、目眩的症状表现。凡发热病证，若有口苦咽干目眩，应先鉴别是否有少阳证。

口苦咽干同时出现，才是有少阳热证。只有咽干或只有目眩则不一定是少阳热证。如大承气汤证、小建中汤证也有咽干；苓桂术甘汤证、桂枝龙骨牡蛎汤证也有目眩。口苦咽干是因为少阳阴气不足，阳热上冲咽喉，故口苦咽干。所以经曰“少阳不可发汗，发汗则谵语”。如221条“阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦反谵语；”少阳发汗则谵语，是因为发汗伤损了血容量，则少阳阴气更不足，少阳之热更甚，热扰心神而神智昏乱出现谵语。

口苦咽干目眩之目眩，也是少阳之热上冲于目引起的，与水气上冲引起的目眩之性质不同。如142、171条之眩是少阳热眩，治法为泄热（刺血）止眩；苓桂术甘汤证、五苓散证之眩是水眩，治法为利水止眩。

264．“少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”

少阳中风，阳强气郁，两耳无所闻为少阳气郁所致；目赤亦为少阳热郁，少阳气郁化火，上犯耳目，则耳聋目赤；热郁胸膈，则胸中满而烦。少阳位居半表半里，吐下不及病位，反伤津血，伤津则惊，伤血则悸。如112、119条被火劫汗则惊，是劫汗亡阳（津液）；小建中汤证、炙甘草汤证之悸是阴血不足。

265．“伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。（一云躁。）”

伤寒脉见弦细者，为邪入少阳。脉弦为津液郁滞，脉细为血不足，血不足则外邪入里。如37条“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也”。37条脉浮细为外已解，外邪有没有入里，还要看有没有里部症状，假设有胸满胁痛者，就是外邪入内的柴胡证。此条脉弦细，是脉不浮，脉不浮就不是太阳脉。如第1条“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”。太阳病证法当脉浮，故脉浮头痛发热者属太阳，而脉弦细头痛发热者属少阳，因为脉实头痛发热者属阳明。如240条“脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗”，56条“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”。条文先后论述了伤寒头痛发热，脉浮者属太阳，脉实者属阳明，脉弦细者属少阳。

少阳不可发汗，发汗则徒伤表部津液，津液耗伤则胃中燥热，燥热扰心故谵语。此属胃，是说谵语者属于胃气不和，此胃气不和是因为误发少阳之汗导致胃中燥热，变为热入阳明，从而出现胃气不和，如110条“火气入胃，胃中水竭，躁烦必发谵语”，29条“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤”。胃和则愈，是说胃中燥热得和者谵语则愈；胃不和烦而悸，是说胃中燥热不得和者不仅烦不解，而且还会出现心悸。此心悸为热伤心血。心悸的性质有寒热的不同，寒伤心血和热伤心血，都能导致心悸。

266．“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”

本太阳病不解，是说本来是太阳病证不解。本，是原本、起初的意思。如185条“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也”。本太阳病不解，转入少阳者，是太阳表证不解，邪气入内转入少阳，而不是直接得少阳病证，也不是由于误吐误下而使邪气入内转入少阳。其证是胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，脉沉紧。脉紧与脉弦都主郁，脉紧是津液郁滞、血液充实，故紧而不细；脉弦是津液郁滞、血液不足，故弦而细。此条“尚未吐下，脉沉紧”，是未经吐下伤血，故脉紧而不细。脉沉紧是邪气入里，为什么不用下法呢？因为“胁下硬满”是邪气在半表半里，“胁下硬满，干呕不能食、往来寒热”，这是柴胡证，故可与小柴胡汤。此条再一次说明，诊断病情必须“病、脉、证”参详，不能仅凭脉象断病。无论脉象浮沉，只要有柴胡证，就可与柴胡汤。如231条“脉续浮者，与小柴胡汤”。

上条“伤寒脉弦细，头痛发热者属少阳”，说明伤寒脉浮紧者，可因过汗或吐下之误而变为脉弦细的少阳证。此条“本太阳病不解，转入少阳者，尚未吐下，脉沉紧”，说明不论太阳中风或伤寒，只要太阳病证不解，都有可能转入少阳，正如经曰“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。

267．“若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。”

柴胡汤证若已用吐、下、发汗、温针等法治疗，都是错误的治法。这样妄治，徒伤津液，导致津亏热甚而发谵语。若见谵语，柴胡汤证罢者，此为治坏的病，应鉴别此坏病所犯何逆，以法治之。“知犯何逆，以法治之”是治疗一切疾病的基本原则，当然也是治疗坏病的基本原则。怎么鉴别坏病所犯何逆呢？如第16条所言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

268．“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”

三阳合病，按《伤寒论》的时间排列顺序应是在太阳、阳明至少阳的时辰上整日发热，昼重夜轻。脉浮大在上关上，为少阳邪热。上关上为少阳脉位。少阳邪热伤血，故其人神疲但欲眠睡，阳强阴弱，目合而阳不入阴，故目合则汗。上关上之脉浮大并但欲眠睡、目合则汗，为少阳邪热之征。但欲眠睡，脉沉小而无汗者，病属少阴；但欲眠睡，脉浮大上关上，目合则汗，病属少阳。少阴病证但欲眠睡，目合无汗，以少阴悉入在里，不得有汗。

269．“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。”

伤寒六七日，为行其经尽，或愈、或欲作再经、或传里之期。无大热，是触摸皮肤无大热，其人躁烦者，为邪热离去阳位。表为阳，里为阴，“此为阳去”指表热去，故触摸皮肤无大热，“入阴”指入里。邪热但在表部者，表热向内迫压可以出现烦，此烦为表实，是表邪不得外解而向里迫压所出现的心烦，如46条“发烦目瞑”的麻黄汤证、57条“半日许复烦”的桂枝汤证，都是有烦无躁，这是表邪没有入里故不会有躁。躁是躁动，只有津液被伤、表邪入里才会有躁烦的表现。躁烦是身体躁动并心烦。

   伤寒六七日，表邪入里之时，外无大热，内有躁烦者，为表邪传里，故曰“此为阳去入阴也”。

270．“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”

伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，此可参阅《黄帝内经》“伤寒一日，巨阳受之，二日阳明受之，三日少阳受之，四日太阴受之，五日少阴受之，六日厥阴受之”。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。《伤寒论》曰“太阴之为病，腹满而吐，食不下，……”，其人反能食而不呕，表明太阴不受邪。《黄帝内经》谓之“四日太阴，五日少阴，六日厥阴”是依次递传。太阴不受邪，自然三阴不受邪。且三阴受邪者，皆有呕吐不能食的表现。

   伤寒三日，三阳为尽，三阴受邪，当出现阴证不能食而呕；今反能食而不呕，是三阴不受邪，仍为阳证。