少阴，即阴气较少之意，故少阴有阴中之“小阴”之说。少阴包括手少阴心经和足少阴肾经，并与手太阳小肠经、足太阳膀胱经为表里。足少阴肾经起于小趾之下，循内踝之后，以上踹内，贯脊，属肾，络膀胱；手少阴心经起于心中，出属心系，下隔，络小肠。由于经络的相互络属，使少阴病之病证呈多样，本文拟从病因病机、证候、辨证、用药4个方面总结《伤寒论》少阴寒化证的辨治特点及其临床应用，以期对各界同仁在临床上更好地运用经方有所裨益。
1 病因病机
少阴寒化证的发生，一是心肾阳气素虚，复感寒邪，邪气直中少阴，内外合邪而发病；二是病在他经失治、误治，损伤肾阳而转属少阴。其中太阳与少阴互为表里，故太阳病最易转入少阴；三是长期喜食寒凉之品，脾胃虚寒，阴寒内结；四是环境因素及久居潮湿阴冷之地，冒湿等因，以致阳气被扼，外无以温煦，日久损及肾阳。由此可见，少阴寒化证的基本病机即阳气虚衰，阴寒内盛。
2 证候分析
少阴寒化证可见手足厥冷、下利、脉沉微甚或脉微欲绝。《伤寒论》281条提出“脉微细，但欲寐也”。282条强调“自利而渴者，属少阴也”，“小便色白者，少阴病形悉具”。病及少阴，则心肾虚衰，阴阳气血俱不足，故出现脉微细。“但欲寐”是寒化证的典型症状。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神”，说明阳气能化生精微，奉养心神。今阳气虚衰，精微不化，无所奉养，故有“但欲寐”之征象。小便利而清白如水，必是肾中真阳不足，统摄无权，不能制约水液之故，是下焦虚寒无疑。
2.1 四逆汤
四逆汤证中323条“少阴病，脉沉者”，324条“饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者”，前面总纲提出少阴病脉微细，此处脉沉，可见寒邪深入其里，将入脏。因痰实阻于胸膈、胃脘，正气向上驱邪，气机上逆，饮食入口即吐，或未进饮食者，亦感心中烦愦不适而泛泛欲吐，然终因痰实之邪胶着不去，故虽欲吐而复不能吐。
2.2 真武汤
真武汤证中317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者”此为少阴虚寒下利的特有表现。手足厥冷，系少阴阳气大衰，已是危重征象，阳衰至甚，故脉微欲绝。若见“身反不恶寒，其人面色赤”，是阴盛格阳于外之表现。尤在泾云：“此寒中少阴，阴盛格阳之证，亦为真寒假热之象。”
2.3 白通汤
白通汤证中315条“少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁主之”。下利者，乃脾肾阳虚，阴寒邪甚，水谷不化所致。利不止，自甚于下利，为真阳衰微，不能固摄所致，不惟亡阳，且有液竭之虑，血脉既不能充盈，复无所鼓动所致。干呕心烦，乃阴寒极盛，虚阳上越所致。
2.4 白通加猪胆汁汤
白通加猪胆汁汤证中316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者”，少阴病二三日至四五日，邪气渐深，肾阳日亏，阳虚水气不化，滥溢肢体，则四肢沉重疼痛；水饮浸渍胃肠，则腹痛下利；肾与膀胱相表里，膀胱为水腑，今阳虚气不化行，故小便不利；水气变动不居，可随气机升降，上逆犯肺则为咳；逆冲犯胃则胃失和降而呕。
2.5 附子汤
附子汤证中305条“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”，304条“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者”，少阴阳虚，阴寒气盛，寒湿不化，浸渍于肌肉骨节，故身体疼痛。高学山在《伤寒尚论辨似·少阴经》中言：“大凡寒极则湿聚，阳光不布，而妖水为灾，上奔则呕，下迫则利，势所必至”说明了寒湿困于机体导致的诸多症状。少阴病得之一二日，病邪尚浅，口中和，是少阴阳虚寒湿内阻的本质反映，因内无邪热，且阳虚寒湿内阻，故口不苦不燥不渴，又督脉行于背部，统督诸阳，寒湿不化，故恶寒以背部尤甚。
附子汤证中306条“少阴病，下利，便脓血者”，桃花汤证中307条“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者”，下利脓血多属热证，此为脾肾阳虚、寒湿内阻、脉络不固、统摄无权所致。病至四五日，邪气渐入，而寒湿阻滞，腹痛。脾阳虚衰，固摄失司，滑脱不禁，即下利不止，便脓血。下利多，津液伤，化源不足，则小便不利。
2.6 桃花汤
桃花汤证中309条“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者”少阴寒证多以下利为主，若见呕，多属少阴阳衰，病情较重。阴寒之邪逆乱于中焦，致使中焦寒盛，四肢无以温煦，手足逆冷。病者吐利频作，故烦躁欲死，而非凶象。
3 辨证施治
少阴寒化证，多属肾阳虚衰，阴寒内实，323条“脉沉者，急温之，宜四逆汤。”温里，可以使阳气复生，气化得行，脉复且化膈上之寒饮，吐即止。陈修园云：“此言少阴之气不能由下而上也。脉沉而四逆吐利烦躁等症已伏其机。脉沉即宜急温，所谓“见微知著者，消患于未形也”。少阴病危象之阴盛格阳，急当通脉四逆汤救其已衰之阳气，此方证应与四逆汤证相鉴别，两方病机虽同为阳衰阴盛，但通脉四逆汤证阳衰阴盛外，虚阳外越，阴阳格拒，且通脉四逆汤证主症有明显的身反不恶寒、面赤、咽痛、脉微欲绝等假热现象。白通及白通加猪胆汁汤证，用热性药温通阳脉，重在止利，利止则诸证渐愈。白通加猪胆汁汤证，在316条中体现少阴病邪深入，损伤肾阳，水饮泛滥之证，遣方用药在利其小便，温其肾阳，使阳复而水有所主。附子汤证，重在温经散寒镇痛，除湿止痛，和血除痹，该方在现代亦多应用于风湿性关节炎、强制性脊柱炎、风湿性心脏病、肾病综合征等多种病证。桃花汤证，温里散寒，补其虚，安其中。正如汪苓友曰：“少阴里寒便脓血，所下之物，其色必黯而不鲜，乃肾受寒湿之邪，水谷之津液为其凝泣，酝酿于肠胃之中，而为脓血。非若火性急速而色鲜明。”注意区别实热痢与虚寒痢，两证在病机、症候上有诸多不同，在此为虚寒痢，是脾肾阳虚，寒湿中阻，脉络损伤，统摄无权所致，下利脓血颜色暗淡而不似实热痢之颜色鲜明，无里急后重，腹痛绵绵、喜温喜按、无热不渴、苔白脉弱，多属久病，桃花汤用于此，可温涩固脱止利。
4 遣药特点
四逆汤证及通脉四逆汤证重用附子、干姜。附子为少阴寒化证温阳散寒、回阳救逆的主要药物，生用力猛用以急救回阳，认为强人可大附子一枚，干姜三两。干姜辛温守中，有助附子回阳破阴之功，炙甘草甘温，既能降低附子毒性，又能加强姜附的温阳作用。对于虚阳外越之重症，加大附子用量，增强破阴回阳之力，以期速破阴寒，除阴阳格拒之势，挽救欲脱之元阳。桃花汤是唯一未用附子的少阴寒化证主治方，干姜亦仅用一两，可知本方是急则治标，以涩肠止痢、止血为主，温阳散寒为辅。葱白在白通汤中之应用，意在宣通上下，以解阴阳格拒。王晋三曰：“白通者，姜、附性燥，肾之所苦，须借葱白之润，以通于肾，故名。若夫《金匮要略》云：“面赤者加葱白，则是葱白通上焦之阳，下交于肾；附子启下焦之阳，上承于心；干姜温中土之阳，以通上下。上下交，水火济，利自止矣”。白通加入猪胆汁，意在益阴和阳，引阳药入阴，使热药不至为阴寒所格，从而可以交通上下，解除阴阳格拒。柯韵伯曰：“如干呕而烦，是阳欲通而不得通也……法当取猪胆汁之苦寒为反佐，加入白通汤中，从阴引阳，则阴盛格阳者，当成水火既济矣。”成无己云：“少阴病二三日，则邪气尤浅，至四五日，邪气已深。肾主水，肾病不能制水，水饮停为水气。”故真武汤中多以温煦燥湿之品，茯苓淡渗水湿，佐以白术健脾，利水燥湿并用，于制水中有利水之用。芍药敛阴，制约附子之燥，又在众多温阳利水剂中起到顾护阴液的作用，免伤阴太过；芍药又能和营血、通血痹、止疼痛，在附子汤中又与附子、白术为伍，共奏温阳散寒除湿止痛之功。吴茱萸温里降逆作用强，从用吴茱萸汤治疗可见吴茱萸汤证以呕吐为主，当以人参、大枣益虚安中。桃花汤重用赤石脂，取其质重性温，酸涩收敛，以涩肠固脱；干姜温中散寒；粳米补益脾胃，合用则有温涩固脱之功。方中赤石脂一半粗末全用，与诸药同煎，温里涩肠，另一半细末，药汁冲服，使其直接留置肠胃，以增强止泻之力，实为妙用。
5 小结
仲景《伤寒论》所谓少阴寒化证之辨证论治皆从基本病机入手，从遣药组方体现其对少阴寒化证用温法以扶阳抑阴的基本治则，但用药宜遵从个人体质以及进行药性分析，少阴寒化证亦是六经辨证中的一部分，不能因此凡见寒证皆用大剂温热药，应根据具体病情斟酌。此外，温热药物的运用也要遵从法度，选药有法，用量有度，不可过用、滥用。《伤寒论》中的辨证、治法、经方始终是我们所应遵循的基本治疗大法，值得进一步研究。
【本文来源:李媛.《伤寒论》关于少阴寒化证的施治[J].西部中医药.2011,24(10):33-35.】
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