《伤寒论》四逆散证析疑

四逆散见于《伤寒论》第318条，曰“少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之”。有关其病因病机的认识，历代医家莫衷一是，历览古今文献可见，有关四逆散证实质的论述不外乎热厥论、阳郁论、枢机论、肝脾不和论、寒厥论。诸医家多围绕 “四逆散证并非少阴病”；“四逆散证为少阴病的疑似证”；“四逆散证条文次序有误，主证并非只有四逆”三个方向进行探讨。经过深入研究发现，上述诸论或根于临床，以今 解古；或先入为主，以经解经；或执于偏见，以讹传讹，难以自圆其说，有违张仲景本意。认为“三阴三阳体质学说”可从理论和临床角度解释四逆散证的形成。本文拟一一评述上述诸论，并提出四逆散证的形成与体质相关，其形成是在少阴阳虚体质基础上所形成的肝气郁滞证，以期为《伤寒论》四逆散方证的认识提供一个新视角、新方法，并为进一步发展张仲景学说做出努力。

 

1 四逆散方证主要观点评述

 

1.1 热厥论

 

成无己《注解伤寒论》云：“伤寒邪在三阳，手足必热；传至太阴，手足自温；至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也；及至厥阴，则手足厥冷，是又甚于逆。四逆散以散传阴之热也。”其认为本证“四逆”的形成源于邪热入里，阳气不得外达所致，虽未直接提出“热厥”一词，但其含义接近，只不过程度不同而已，此段论述也成为后世所称热厥论的肇始。方有执《伤寒论条辨》云：“人之四肢，温和为顺，故以不温和为逆。但不温和而未至于厥冷，则热犹为入深也，故用柴胡解之也，枳实泄之也。然热邪也，邪欲解本阴也，阴欲收，芍药收之也。”徐大椿《伤寒论类方·伤寒方论》云：“此乃少阴传经之热邪，并无脉微恶寒等阴证，即下利一端，并非清谷，而反下重，故不得用温热。”又云：“疏邪通气，同名四逆，与前者去迥异”（前者指四逆汤之类）。徐大椿和方有执均认为，本证“四逆”为少阴传经热邪内郁，阳气不达 四末所致。吴谦《医宗金鉴》云：“方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。”吴谦提出四逆散证为“热厥”所致，但观张仲景有关“热厥”论述，《伤寒论》第335条“伤寒一二日至四五日厥者，必发热；前热者，后必厥。厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之”。如若本证真为邪热内郁，为何其或然证还用干姜、附子等热药，一方面与张仲景所言“厥应下之”相冲突，另一方面与“热厥”的病机相矛盾，参考《伤寒论》第350条“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”之论热厥，其意自明，因此，热厥论并不能自圆其说。

 

1.2 阳郁论

 

李翰卿《李翰卿伤寒讲义集要》云：“四逆散是阳气被郁不能宣达之方，并能和解肝郁之证。”又云：“其或然证状，从现象上看，虽然宜于温药活之，但也没有真正不敢服寒凉的表现，因此认为，古人‘阳为阴郁’的说法是有一定价值的。”王琦认为，“四肢厥逆有寒热之不同。本条四逆既 非阴盛阳衰之寒厥，亦非‘热深厥亦深’之热厥，乃是肝郁气滞，阳不得外达所致。热厥重在于‘热’，本条之厥侧重于‘郁’”。又云：“凡此种种皆由气滞阳郁，升降失调所致，故用四逆散以宣畅气机，通达郁阳。”上述医家均认为，四逆散证之四逆为阳气内郁不得外达所致。验之临床，四逆散治疗外邪入侵或情志不畅所致气机郁滞的手足冷，确有佳效，但他们均未对其或然证所用药物做出一个明确的解释。“阳为阴郁”的主要矛盾是阴气太盛，故温热药物应为主药，如置于加减药物中，似为不妥，故李宇航“阳为阴郁”之说也较牵强。普通高等教育“十五”国家级规划教材《伤寒学》认为，“本证的四逆是肝郁气滞，阳气内郁不达四肢而致，证属实属郁。阳气郁遏，气机不畅，可见诸多或然证，若兼肺寒气逆，则为咳；心阳不足则为悸；气化不行，则小便不利；阳虚中寒，则腹中痛；兼中寒气滞，则泄利下重”。教材虽认识到本证为肝郁气滞证兼有阳气不足，但未阐明何来阳气不足，既然认为“少阴病是以心肾虚衰、水火不交为主要病理变化的疾病”，那么又怎么解释少阴病中四逆散证为肝气郁滞。由此可见，教材所言前后矛盾。

 

1.3 枢机论

 

尤在泾《伤寒贯珠集》云：“四逆，四肢逆冷也。此非热厥，亦太阳初受寒邪，未郁为热，而便入少阴之证。少阴为三阴之枢，尤少阳为三阳之枢也，其进入则在阴，退而出则就阳，邪气居之，有可进可退时上时下之势。固其为病，有或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重之证。夫邪在外者，可引而散之，在内者，可下而去之，其在外内之间者，则和解而分消之，分消者，半从外半从内之谓也。”尤在泾认为，四逆散为和解少阴枢机之方，其或然证的出现为气机升降不利所致。柯琴《伤寒来苏集》云：“条中无主证，而皆是或然证，四逆下必有阙文。今以泄利下重四字，移至‘四逆’下，则本方乃有纲目”；“此乃少阴枢机无主证，故多或然之证”；“此症以泄利下重，然少阴之阳邪内扰于阴，四逆即非寒症矣。四逆皆少阴枢机无主，升降不利所致，而宜治下重，不须兼诸证也。仲景因有四逆症，欲以别于四逆汤，故以四逆散名之”。柯琴亦认为，四逆散证为少阴枢机无主证，与尤在泾不同的是他认为，本方主证应为“四逆”和“泄利下重”，病因是由于“少阴之阳邪内扰于阴”所致。李宇航认为，“四逆散制方大意，亦与小柴胡相似。以其辅正逐邪，和解表里而皆为运转枢机之剂”。又云：“四逆散治疗少阴枢机不利采用了开阖以运枢机的手法。而四逆散则是《伤寒论》中治疗三阴枢机不利的主方”。少阴主枢机出自《素问·阴阳离合论》，曰“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三经者不得相失也”。张仲景虽在《伤寒杂病论》“序言”中提到“撰用《素问》《九卷》”，但不能把《黄帝内经》与《伤寒论》中三阴三阳的概念相等同。《素问·阴阳离合论》所指三阴三阳有经络的含义，如“太阴根起于隐白，……少阴根起于涌泉，……厥阴根起于大敦，……三经者，不得相失也”。而《伤寒论》中所论“少阴”绝不是单用经络所能概括，所以用“少阴枢机论”来解释四逆散证有以经解经，偷换概念之嫌，况且以枢机不利，升降失调来解释四逆散或然证所用药物，也无根据。

 

1.4 肝脾不和论

 

唐容川《血证论》云：“此汤与小柴胡转输外达相似，又疏平肝气，和降胃气之通剂，借用处尤多。”普通高等教育“十五”国家级规划教材《方剂学》认为，“四逆散除治疗阳郁厥逆外，尚可治疗肝脾气郁证。四逆散柴胡配枳实，升清降浊，疏肝理脾作用较著。为调和肝脾的基础方”。唐容川和教材均从临床运用出发，从药物功效角度分析四逆散证，实际上是运用后世的脏腑辨证来解释张仲景的“三阴三阳辨证”。运用四逆散调和肝脾，扩大了经方应用范围，但如用今人的观点来揣测四逆散证治，实为不妥。

 

1.5 寒厥论

 

舒驰远《伤寒集注》云：“腹痛作泄，四肢厥冷，少阴虚寒症也，虚寒协饮上逆而咳，凌心而悸，……小便不利者，里虚寒不 足以化 其气。”郑钦安《伤寒恒论》云：“按少阴病而成四逆，阳微阴盛也。其中或咳或悸者，水气上干也；小便不利者，阳不化阴也，腹痛下重阴寒之极。法宜大剂回阳为是，而此以四逆散主之，吾甚不解。”舒驰远和郑钦安均认为，根据四逆散证条文，本证应为少阴虚寒之证，而所用柴胡、芍药、枳实、甘草皆非温阳散寒之药，陷入了药证不合的矛盾当中，故郑钦安长叹“吾甚不解”。他们对于四逆散证的困惑实际上是对少阴病的形成没有一个正确的认识，局限于四逆汤证，这样既抹杀了四逆散的临床运用，又误读了《伤寒论》，有失张仲景原意。

 

除上述五种观点外，畅洪昇认为，“四逆散为宣通气血之方，兼能解除痰、食、湿、热诸郁，四逆散证为伤寒夹郁之证，其或然症及加减法体现了张仲景‘以解郁为主，又步步不能忘顾护正气’的治变之法，条文冠以‘少阴病’皆因本证发展有形成少阴虚寒证之一端”。畅洪昇较为全面地概括了四逆散的现代临床运用，但用以解释四逆散证条文，尚有欠缺。

 

2 少阴体质论

 

我们认为，“此少阴病乃少阴阳虚体质之人为病，阳虚故四肢逆冷，但证候为肝气郁滞证，所以临床症状特别复杂。或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，或然证多种多样。既然是肝气郁滞证，治疗当然应疏肝理气为主，所以用四逆散主之。同时还应该照顾到患者少阴阳虚的体质和患者临床具体症状，所以方后注加减所用药物皆有一定温阳散寒作用'。

 

三阴三阳作为人体六系统，与五脏五系统一样，都是客观存在的，二者具有相关性，但各有特点，都在从不同角度阐述人体的生命活动。三阴三阳六系统在人体健康情况下总体功能上是统一的，但他们并不是一一对等的，六系统既有统一性，又有特殊性。三阴三阳各系统功能不平衡，决定了人群体质可划分为三阴三阳六个类型。即太阳体质、阳明体质、少阳体质、太阴体质、少阴体质、厥阴体质。针对少阴体质之人，我们认为，“可分为少阴阳虚之人、少阴阴虚之人、少阴阴阳俱虚之人。少阴阳虚之人，体质虚弱，平素畏寒，腰膝酸冷，性功能减退，发病易表现为畏寒肢冷、腰膝冷痛、神疲思睡，甚至可见四肢厥冷、冷汗淋漓等阳衰危证（少阴寒化证），即四逆汤证、真武汤证、附子汤证等'。既然少阴有体质的概念，那么少阴阳虚体质之人不管是感受外邪还是内伤七情，均可表现为肝气郁结的四逆散证。如果阳虚体质由于外界诱因转化为阳虚的病理状态，则势必不能温化水饮，水邪变动不居，横窜三焦，而成“或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重”。因此，治疗上既要疏肝理气，又须兼顾阳虚体质，所以或然证所用桂枝、干姜、附子、薤白、茯苓有温阳散寒利水作用。

 

也有学者已认识到四逆散证的形成与体质相关，如马小娜认为，“四逆散证当以阳虚为本，阳郁为标，是因阳虚在前，才有阳郁在后的阳虚兼郁之证。故而方后化裁所用药多性偏温热，正是针对四逆散证机中之阳虚而设”。

 

综上所述，阳郁论、肝脾不和论、枢机论从不同角度探析了四逆散的证治，丰富了经方的研究思路，但是用以解释《伤寒论》第318条依据不足。热厥论、寒厥论则误读了《伤寒论》，陷入了“四逆”非寒即热、非热即寒的困局。本文提出四逆散证为少阴阳虚体质基础上所形成的肝气郁滞证，既解决了诸家对于四逆散证缘何为少阴病的困惑，又阐明了其或然证所用温、热药物的理由。

 

【本文来源:申子龙,庞博,宫晴,张亚欣,贾冕,赵进喜,王世东.《伤寒论》四逆散证析疑[J].中医杂志.2013,54(17):1524-1526.】