汗、下、吐是《伤寒论》中最基本的三大治法，尤以前两者论述最为精详。汗液、二便和呕吐物均由水液承载，借助药物(绝大多数为汤剂，散剂也需加水服用)力量可使承载上述三类物质的液体在体内定向移动和出入，这便是藏匿在《伤寒论》中的“控水论”思想。
它是从人体内部矛盾的对立统一关系角度衍生出的治疗策略，注重对水液的控制，或称“用水”，与“用火”相对应，所用药物全面覆盖热、温、寒、凉四性。汗、下、吐是“控水论”基础，《伤寒论》中的和、清、温、消、补则是在此基础之上的演变，着重处理非肉眼直观可见的体内“病理之水”所表现的特征疾病。
《伤寒论》中并未专门论述吐法内容，其关于催吐和止吐的思路都隐藏在对症状描述、用药后的反应及煎服药物注意事项之中，对其逐一梳理以便阐明其大致脉络。
1.催吐
1．1催吐作用
1．1．1升阴降阳《伤寒论》中关于阳散太过致阳隔于上之证，出现反复发汗致吐下不止，“水药不得入口”，烦躁不安，入寐困难，可通过涌吐损阴之法来重新平衡阴阳，使阳降阴升，为“吐因吐用”之法，栀子豉汤即为此而设。伴气阴不足者酌加甘草(栀子甘草豉汤)、伴胃寒呕吐者酌加生姜(栀子生姜豉汤)(第76条);若伴心烦腹胀者可去豆豉加厚朴、枳实(第79条);若伴持续低热者可去豆豉加干姜(第80条)。不论如何加减，均以“得吐者，止后服”为用药尺度，以便升阴降阳。
1．1．2通阳散郁若症见四肢厥冷，伴心下胀闷不适、烦躁不安、饥不欲食，此为阳气内郁，致阳气不能布达四肢，心下胃腑阳气郁滞而不得下行，出现受纳障碍，此时首选吐法而非下法，目的为通阳而非损阳，在助受纳而非除积滞，首选瓜蒂散(第355条)。用时药量须严格控制，若服后不吐，可“少少加”，不能骤增药量，“得快吐乃止”，不可致反复呕吐，因久吐伤津;失血、贫血、素体虚弱之人均不宜使用吐法，因吐法会伤津耗血、折损阳气，使虚者更虚，弱者更弱。
1．1．3因势利导若症见胸中痞闷硬塞、气上冲喉咽不得息者，此乃气郁上攻所致，宜采用因势利导之法，循“上而越之”之则，催吐以畅气机，受郁之气顺势大力上冲，病机之围得解(第166条)。
1．1．4明辨虚实若食物入口即吐，或想吐却又无法吐出，伴四肢不温、脉迟缓者，此为虚实夹杂之象，须分清祛实补虚孰重孰轻、孰先孰后。实者多为阳郁在胸，以吐法为首选，取其宽胸解郁之功，不可盲目攻下;虚者多有干呕、吐涎沫之征，无胃内容物吐出，此为“膈上有寒饮”，应以温法为主，取其温中化饮之效，可选四逆汤(第324条)。
1．2催吐禁忌
1．2．1过汗伤阳时大吐、大下之后，体内水液大伤，再发汗，汗无水源，阳气不得随汗而出遂郁于肌表，三发汗，必致哕逆或呕吐，此为反复数次发汗，导致津液枯竭，胃中阳气大损，故有“胃中寒冷故也”一说，此时应平衡水液，温补胃中阳气方能止呕(第380条)。脉数多提示体内有热，此时多易饥欲食，若反出现食后呕吐，则应是先前发汗过度，“令阳气微，膈气虚”，导致阳气随汗泄而损伤，胃中阳气随之减弱，受纳和腐熟水谷能力下降，不受反吐，其根本原因在于发汗过多，阳气内损(第122条)。
1．2．2过吐伤胃时吐法使用应注意时机选择。若本太阳病，应用汗法而解却反用吐法，导致胃纳及腐熟功能减退，出现“腹中饥、口不能食”，甚者“不喜糜粥、欲食冷食、朝食暮吐”，此皆为吐之太过(第120条)。当太阳病表证未解应当恶寒时而不恶寒，并伴烦躁等症，此乃吐后伤津致虚热内生之象(第121条)。
1．2．3少阳未解时太阳之病转入少阳后，若有干呕，但尚未出现呕吐或下利者，仍以和解为主，可选小柴胡汤(第266条)，即使出现胸闷、烦躁等症，亦不推荐使用吐法和下法，因少阳是“枢”，宜和解，偏上或偏下均易造成偏差，病反难解。若已使用了催吐、攻下、发汗甚至针灸等方法，出现谵语等阳明内热之症，则小柴胡汤已不适用，此时则需根据新的病情变化，“以法治之”(第267条)。
1．2．4阳明内热时若阳明内热蓄结，但无呕吐、下利、心烦等症者，建议用下法而非吐法，以调胃承气汤攻下调胃气(第207条)。究其原因，凡此时用吐法不仅内热难以消除，还会伤及津液加重腑实，宿便更难下行，病反不解，若用下法，则上下可同解。若不慎用吐法致腹胀满闷者，仍需使用调胃承气汤以宽中理气(第249条)。
1．2．5太阴虚寒时太阴虚寒之证出现腹胀闷、呕吐、食不下、腹痛、下利诸症，不可误当阳明腑实之证来治疗。因其本质为虚寒，下之则伤津伤阳，不仅加重症状，还会出现“胸下结硬”，吐法当弃而不用(第273条)。
1．2．6表里皆寒时“脉阴阳俱紧”为表里均有寒之象，此时当无汗出，若反有汗出则有阳气极度亏虚之虞，因阳亏则摄汗无权，无论肌表有寒与否。阳亏必致体内寒气凝重，所谓“阳消阴长”，出现呕吐、下利之症状遂不足为奇，因胃寒则纳差，甚者食入即吐;肠寒则大便滑泄不禁。此时吐下之法皆非所宜(第283条)。
1．2．7阴阳两虚时若有阴阳两虚，脉象微弱之候，不可再用汗法、下法和吐法。因三法皆易造成人体水液继续流失，而阴液为阳气之载体，阴液丢失则阳气无所依附，必致虚者更虚，故有“此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”一说(第23条)。
2.止吐功效
2．1解表利尿中风后表里俱热，口渴欲饮水，饮入即吐者，为风寒束表致表里郁热，除渗湿利小便之退热法外，还需解表，热随尿汗而泄则胃气自平，五苓散主之(第74条)。
2．2散寒通便太阳病发热，发汗后病仍不得解，出现心中痞闷、上吐下泻者，此为少阳阳明通病，可用小柴胡汤继续解表，寒去则胸闷下利并除，并在此基础上增加通下之功，即选择以降为顺的方法来止呕吐，气降则呕息，大柴胡汤主之(第165条)。
2．3益阴温阳过汗导致呕吐，伴四肢厥冷、咽干烦躁者，多为脾胃阴阳两伤，既伤津液，又伤阳气，止吐之法在于恢复阳气的同时益阴调胃，“作甘草干姜汤与之”(第29条)，以求阴阳同补。
2．4养胃健脾伤寒解除之后，若出现少气懒言、精神疲倦、时时欲呕诸症，此为胃气受损之象，可在养胃基础上止呕。用粳米煮药粥是仲景顾护胃气的常用方法，竹叶石膏汤也不例外，其中加入了人参、甘草、麦冬养气阴，半夏降逆止呕，竹叶、石膏清热、利尿、通大便(第397条)。
2．5回阳暖胃患少阴虚寒者呕吐之后，若四肢不但不厥冷，反而温暖甚至发热，此虽吐伤正气，但未能伤及阳气之根，好转率大增(第292条)。若吐后四肢厥冷，此为阳气骤亏且无力自弥，多为预后不良(第296条)。若当真出现此预后不良之状况，可选吴茱萸汤救之。若为上吐下泻，伴小便清长、大便稀溏完谷不化，脉微欲绝，一派里寒之象，不论发热与否，皆为阳气将衰之征兆，应立即回阳救逆，主用四逆汤(第389条)。
3.小结
《伤寒论》中论吐法内容简要，大多关于吐法的信息均藏匿于相关条文中，故需反复推敲，联系上下文，尤其注意观察药物组成与剂量在不同方剂中的变化，及方后的煎服调护事项等。从临床实际来说，吐法所用虽不多，但了解并熟悉其适用范围、方法及应对策略具有指导意义，尤其是同时掌握催吐与止吐两种调控胃内水液的方法，方为全面掌握吐法。
你是不是自学中医多年，到现在还没进入中医大门？你是不是从医多年了，还是疗效平平？机会难逢，袁遇秋正在收中医经方学徒，适合想学好中医的爱好者和想提高临床疗效的医生，远程教学，学习时间自由，不耽误工作生活，一对一终身实战指导，包学会治病，名额有限，报名从速，想学习中医的请回复“收徒”。欢迎加我微信/QQ10092275进行私下交流。
联系客服
