糖尿病诊断新方法

糖尿病是一种血糖过高的疾病，因血糖过高而产生了微血管和大血管等并发症，如视网膜病、肾病以及心脑血管病等，使预后不良，是主要的死因之一。
   
    因为它以血糖升高为主，所以迄今为止的诊断方法有二个：一是测空腹血糖≥7mmol/L，二是口服葡萄糖耐量试验2小时（或任意时间）血糖≥11.1mmol/L。由于需要空腹或服葡萄糖，给病人带来不便，而且静脉血糖值和指尖的毛细血管血糖值也有些不同，容易混淆，所以人们在寻找另外的新方法。
   
    今年6月上旬在美国糖尿病学会（ADA）69届科学年会上，公布了一个由国际专家组研究的诊断糖尿病的新方法——即用糖化血红蛋白（HbA1c或简称A1C）测定诊断糖尿病。当A1C≥6.5%即可诊断为糖尿病。这类人群如果没有临床症状或血糖<11.1mmol/L，则应该重复测一次，如果仍然是≥6.5%，可确诊。此诊断不包括妊娠糖尿病，妊娠糖尿病仍用原方法。此诊断方法并不否定原来的血糖测定方法，如果无条件测A1C，则仍用血糖测定。
   
    A1C是由血糖和血红蛋白结合而形成的。血糖有高有低，也使A1C有高有低。但A1C在红细胞内要随着红细胞的寿命结束，才被破坏而排出体外，因此一天之内它并不随着空腹或餐后血糖波动而波动。红细胞寿命约2～3个月，所以A1C的高低也代表了近二三月内的平均血糖水平的高低。因此测A1C并不需要空腹，任何时间抽血均可。国外对A1C的测定方法已经标准化，因此技术上它也比较成熟。

由于血糖升高是个连续的过程，A1C升高也是一样。所以选择6.5%作为切点，是因为在此数字以上，病人发生视网膜病变等并发症的几率急剧升高。如果不到6.5%，但已≥6%，而且病人又有糖尿病家族史、年老、肥胖等因素，属于糖尿病的高危人群。
   
    此国际专家组由ADA、国际糖尿病联盟（IDF）及欧洲糖尿病研究学会（EASD）推荐的专家组成，我国也有一名专家参与，因此具有一定代表性。其报告已于网上公布，将在7月份出版的杂志上刊登。ADA已决定成立一工作组专门研究此问题。此诊断方法目前尚未经世界卫生组织（WHO）同意，但可能性很大。
   
    A1C目前在我国主要用于随访监测病情，诊断糖尿病仍按1999年WHO标准。但应该了解此情况并作出准备，尤其是A1C测定的方法要标准化，以与国际接轨。但不要误会为废除血糖测定，病人自测血糖，以及调整胰岛素剂量等时仍应测血糖，以反映即时的血糖变化。

糖尿病指标

糖尿病的控制指标主要有：血浆葡萄糖，糖化血红蛋白、血压、体重指数、血脂等。

(1)血浆葡萄糖：

    空腹：4．4—6．1为良好，6．2—7．0为一般，>7．0为不良；

    非空腹：4．4—8．0为良好，8．0—10．0为一般，>10．0为不良。

(2)糖化血红蛋白：

    <6．2％为良好，6．2—8．0％为一般，>8．0％为不良。

    糖化血红蛋白是葡萄糖和血红蛋白发生糖化反应而生成的，糖化过程缓慢进行，糖化血红蛋白一旦形成不再解离，它取决于红细胞在120天生命期间暴露于血液中的平均血糖浓度，故它能确切反映测试前4—8周内的平均血糖情况。

(3)血压：
    <130／80mmHg为良好，130／80—160／95mmHg为一般，>160／95mmHg为不良。

    糖尿病、高血压分别是发生大血管和微血管病变的独立危险因素，两者合并，使脑血管病、心肌梗死、心衰和肾衰的发生率大大增加，故控制血压对糖尿病患者意义非常重大，以上血压控制标准可结合患者年龄适当调整。  

(4)体重指数；体重(Kg)／身高(m2)

    男：  <25为良好  <27为一般    ≥27为不良

    女：  <24为良好    <26为一般    ≥26为不良

    通过运动及饮食疗法，控制体重，可以使胰岛素受体增加，提高机体对胰岛素的敏感性，有利于降血糖。

(5)血脂：

    总胆固醇：<4．5mmol／L为良好，≥4．5mmol／L为一般，≥6．0mmol／L为不良；

    高密度脂蛋白胆固醇：>1．1mmol／L为良好，1.1—0．9mmol／L为一般，<0．9mmol／L为不良；

    甘油三酯：<1．5mmol／L为良好，<2．2mmol／L为一般，≥2．2mmol／L为不良；

    低密度脂蛋白胆固醇：<2．5mmol／L为良好，2．5—4．4mmol／L为一般，>4．5mmol／L为不良。

    糖尿病患者由于胰岛素相对或绝对缺乏引起糖代谢障碍而导致脂质代谢紊乱，出现高脂血症。使血脂代谢恢复正常，可减轻或恢复动脉粥样硬化，减少血管并发症，使冠心病死亡率下降。

哪项体检化验项目可预示糖尿病

下面是一般体检化验项目的简单功能简述：

    空腹血糖（GLU）  是筛查糖尿病最基本的方法

    尿常规10项  筛查肾脏等泌尿系统疾病的简单方法，有糖尿病、肾炎等，尿中会出现异常变化

    血常规18项    包括白细胞、红细胞、血色素、血小板检查，有助发现心脑血管疾病、贫血等

    谷丙转氨酶（ALT）  是检查肝脏损害最灵敏的指标

    胆总红素（TBIL）  肝细胞损害的检测指标

    直接胆红素（DBIL）  肝细胞损害的检测指标，有助于区分各型黄疸

    转肽酶（GGT）  肝细胞损害的检测指标

    乙肝表面抗原（HBsAg）  检测是否感染乙肝病毒

    总胆固醇（CHOL）  血清中其含量过高，易引起脂肪肝、动脉硬化、脑中风、胆结石等

    甘油三酯（TG）  来自脂类及米、面等，数值偏高易患动脉硬化、脂肪肝等

    高密度脂蛋白（HDL-C）  对血管有保护作用，血中含量低易患心脑血管病

    低密度脂蛋白（LDL-C）  是检测动脉硬化的重要指标，越高越不好

    尿素氮（BUN）  当肾功能损害、体内代谢产物堆积时，此值升高

    肌酐（Cr）   检测肾脏的排泄功能

    尿酸（UA）  有痛风、肾功能下降、代谢综合征及肾结石等，尿酸会偏高

    血沉（ESR）  提示各种炎症或风湿，甚至恶性肿瘤等疾病

    血钙（Ca）  血清中钙的测定，数值低小心骨质疏松等

    血流变检查（40岁以上）  有助于预测血栓形成性疾病，如中风

    甲胎蛋白（AFP）  临床上诊断肝癌的重要指标

    癌胚抗原（CEA）  这项指标明显偏高，提示肿瘤可能性

糖化血红蛋白测定有何意义？

糖基化血红蛋白（GHb）是血中葡萄糖与红细胞的血红蛋白合的产物，它是由血红蛋白的某些特殊分子部位与葡萄糖经过缓慢而不可逆的非酶促反应结合而成。糖基化血红蛋白的多少与血中葡萄糖含量的高低成正比的关系，所以，测定糖基化血红蛋白含量的多少，可以间接反映血糖浓度的改变，并中反映机体最近一段时间内糖代谢的状态。

　　由于血糖承受进食和糖代谢的改变有所改变，只能反映抽血当时的血糖水平，而糖基化血红蛋白是经过缓慢而不可冷子管的酶促反应而形成，并不随进食和血糖的变化而变化，可以反映闰人在抽血化验前4～8周这内一段时间内的血糖平均水平，所以，目前临床把血中糖基化血红蛋白的多少作为观察糖尿现患者血糖是否得到长期或稳定的控制的指标。此外，糖尿病性视网膜病变和糖尿病性白内障以及糖尿病肾病等糖尿病慢性并发症病人中，糖基化血红蛋白含量均比无糖尿病慢性并发症的病人明显增高。糖基化血红蛋白的增高，可促进糖尿病慢性并发症的形成，所以，测定病人糖基化血红蛋白还有助于对糖尿病慢性并发症的认识。

　　正常人的糖基化血红蛋白（GHb）一般为3～7%，平均6%。糖尿病病人GHb可比正常人增高倍以上。若高于7%，说明4周以前血糖高于正常；若高于11.5%时，说明病人近期内存在着持续性高血糖。GHb的增高还可出现在有糖尿病肾病、动脉硬化等合并症的病人中。临床常用此作为指标，了解糖尿病病人近4～8周内血糖控制情况，以及糖尿病慢性并发症的进展状态。

胰岛素测定有何意义？

胰岛素测定是诊断糖尿病和区分糖尿病类的最可靠方法，也是反映胰岛素细胞贮务和分泌功能的重要指标。对临床已　步诊断的病人，只有通过胰岛素测定才能进一步明确诊断，并区分其属于IDDM还是NIDDM，以指导临床治疗和用药。在做口服葡萄糖耐量试验（OGTT）时，可同时抽5次静脉血测定血浆胰岛素水平。 

　　血浆胰岛素测定有空腹胰岛素水平测定和胰岛素释放试验两种。正常人用放射免疫测定法测定其空腹胰岛素水平为5～25mu/L，口服75克葡萄糖或进食二两馒头餐后，胰岛素各时项变化与OGTT中血糖变化相一致，高峰值在30～60分钟，胰岛素浓度比其　空腹值增加8～10倍。糖尿病时，无论空腹　胰岛屿纱水平，还是胰岛素释放试验分泌曲线均较常人有明显不同，一是胰岛素分泌减少，空腹胰岛素水平降低；二是胰岛素分泌迟缓，高峰后移。其中IDDM型（I型、胰岛素依赖型）糖尿现与NIDDM型（Ⅱ型、非胰岛素依赖型）糖尿病，在胰岛素分泌曲线和空腹胰岛素水平上也有明显的不同，而各自具有不同的特点。 

　　IDDM型糖尿病患者空腹血浆胰岛素水平明显低于正常，其基值一般在5mu/L以下，服糖刺激后其胰岛素释放也不能随血糖升高而上升。常呈无高峰的低平曲线，有些病人甚至不能测得。NIDDM型糖尿病患者空腹胰岛素水平可正常，或稍低于正常，但往物主高峰出现的时间延迟，如在服糖后2小时或3小时出现，呈分泌延迟高峰后移。其中尤其是肥胖的糖尿病病人，血浆胰岛素释放曲线明显高于正常，但低于同体重的非糖尿病病人的释放曲线。 

　　以上结果提示，IDDM型患者，其β细胞多表现为功能低下，属胰岛素分泌绝对不足，所以必须用胰岛素治疗；NIDDM型患者，其胰岛素分泌属相对不足而非绝对缺乏，所以，一般用饮食疗法和口服降糖药即能控制病情。

糖尿病检查项目和意义

一、血液检查

　　（一）血糖

　　1. 空腹血糖 过夜空腹早晨6-8点抽血检测。早期和轻型糖尿病患者的空腹血糖往往轻度升高或正常，对糖尿病的诊断敏感性低于餐后2小时血糖。因此，1999年WHO已把诊断糖尿病的空腹血糖值从140mg/dL降到126mg/dL,表示患者的胰岛储备功能较差。

　　2.餐前血糖 午餐和晚餐前测定。主要用于治疗中病情监测。

　　3.餐后2小时血糖 从进食开始计时，2小时后准时采血。如检查目的为确定有无糖耐量异常，应给予标准餐负荷，进食100克馒头或米饭；如目的为观察糖尿病治疗效果，了解糖尿病控制程度，检查时应按平时进食和治疗用药，不要改变原有治疗方法。

　　4.夜间3点血糖常规作3AM血糖。对1型糖尿病来说，3AM血糖不应＜70mg/dL，若低于该值，表示夜间可能出现过低血糖。

　　5.随机血糖 一天中任何时候检查，在怀疑有低血糖或明显高血糖时随时检查。

　　6.自我监测血糖。每天测定多次，常用的测定时间有：早晨空腹，早餐后2小时，中、晚餐前，中、晚餐后2小时，晚10点，3AM。有时夜间还要增加监测频率。多次监测血糖适用于作强化治疗者、胰岛素治疗且病情不稳定者，为调整胰岛素用量提供数据。病情稳定患者，单纯饮食控制或用口服降糖药者，至少每周监测血糖一次（至少包括空腹和餐后2小时血糖），病情稳定后延长间隔时间。

　　（二）馒头餐试验 100克面粉（含碳水化合物75-78克，蛋白质7-10克，脂肪1-2克）制作的馒头，相当于75克葡萄糖。从吃第一口馒头起计时，1和2小时后准时采血测血糖，用于糖尿病的诊断。不习惯吃馒头者可吃米饭，大米重量与面粉相等，也为100克。

　　（三）75克葡萄糖耐量试验 要求标准化，即试验前三天至少每天进食150克碳水化合物。试验前过夜空腹10-16小时，上午6-8点作试验。75克纯葡萄糖粉溶于300ml左右温水中，5分钟内喝完，从吃第一口糖水计时，空腹和服糖后1和2小时准时采血，其中2小时血糖采血时间要求前后误差不超过3分钟。血糖标本预先要加氟化钠和草酸钾，以防在放置过程中血糖明显下降。血糖用葡萄糖氧化酶法或已糖激酶法测定。

　　（四）100克葡萄糖耐量试验 部分2型糖尿病患者早期，可出现反应性低血糖，多发生在餐后3-5小时，这时可作100克葡萄糖耐量试验，抽血时点为空腹、1、2、3、4、5小时。妊娠糖尿病的诊断也作100克糖耐量试验。采血时点为0、1、2、3小时。若0时血糖＞95mg/dL，lh＞180mg/dL,2h＞155mg/dL，3h＞140mg/dL，其中有二个点超过即可诊断为妊娠糖尿病。

　　（五）糖化血红蛋白（HbAlc)

　　可反映采血前2个月的平均血糖水平，是目前反映血糖控制好坏最有效和最可靠的指标。一般认为＜6.2%为控制良好，6.2-8.0%为一般，＞8%为控制不良。每3-4个月测定一次即可，1型糖尿病可缩短检测间隔时间，但也不要少于2个月。

　　（六）胰岛素释放试验

　　口服100克葡萄糖，于0、30、60、120和180分钟采血测胰岛素，正常人空腹胰岛素水平为5-20mu/L，服葡萄糖后增加5-20倍，高峰在30-60分钟。早期2型糖尿病患者空腹胰岛素正常或高于正常，服糖后胰岛素增加量可与正常人相近，其主要异常为高峰延迟。随着病程的延长，大多数2型糖尿病患者胰岛储备功能差。

　　（七）C肽释放试验

　　口服100克葡萄糖，采血时点同胰岛素释放试验。正常人空腹C肽水平为1.2±0.6ug/L，服糖后升高5倍左右，高峰在60分钟。糖尿病已用胰岛素治疗者要观察胰岛功能应作本试验。

　　胰高糖素兴奋C肽试验：采空腹血后，静注胰高糖素1mg，6分钟后采血，测C肽水平，大于1.5ug/L表示有一定的胰岛储备功能。

　　（八）血脂、肝、肾功能

　　血脂测定应包括总胆固醇（Ch)、甘油三酯（Tg），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch）低密度脂蛋白固醇（LDL-ch）并可选作脂蛋白（a)[Lp(a)]。糖尿病患者常有血脂异常，表现为Ch和Tg升高，HDL-ch降低。初诊糖尿病患者常规检查血脂异常者不急于用降血脂药，因为血脂异常与高血糖有一定关系，糖尿病控制后，部分患者血脂异常可恢复。如仍不正常者，宜加用调血脂药。

　　肝、肾功能检查包括GPT，GOT血浆蛋白、尿素氮、肌酐。可选作肾小球滤过率（GFR），内生肌酐清除率，肾血浆流量等。

二、尿液检查

　　（一）尿常规

　　观察有无大量蛋白尿（＞0.5克/24h），有无泌尿系感染和其他肾病等。

　　（二）尿酮体

　　糖尿病初诊时，血糖明显增高时（＞20mmol/L)，屡发低血糖时，怀疑Somogi反应时，应查尿酮体。

　　（三）尿糖

　　分次尿糖（空腹、餐后2小时），段尿糖（分4段），24小时尿糖定量。尿糖测定结果受肾糖阈增高或降低的影响，应予注意。目前糖尿病控制标准已不用该指标。

　　（四）尿白蛋白排出量（UAE）

　　有8小时、12小时、24小时时间段留尿方法，也可清晨留尿，测白蛋白/肌酐比值。如增高（＞20ug/分），在6个月内重复2次。增高者作上述定量检查。有2次定量测定结果在20-200ug/分者为微量蛋白尿，临床上诊断为早期糖尿病肾病，对预测临床糖尿病肾病很有价值。＞200ug/分为大量蛋白尿，属临床糖尿病肾病。

　　（五）肾小管受损指标

　　测定的项目有：转铁蛋白，视黄醇蛋白、β微球蛋白、N-乙酰葡萄糖苷酶（NAG）。这些指标在糖尿病时可增高。伴糖尿病肾病时更高。但这些指标能否预测临床糖尿病肾病尚有待长期观察。

三、其它

　　（一）动态血压测定

　　动态血压仪可记录24小时血压波动，根据需要可设置20-60分钟测定一次，一般在白天每20分钟测一次，夜间每30分钟测一次，也可白天30分钟，夜间60分钟测一次，经计算机处理后可得到一条24小时的动态血压变化曲线。正常人的血压曲线变化呈长把勺样改变，白天高于夜间。糖尿病患者的动态血压失去正常状态，表现为夜间降低的幅度减少，甚至白天、夜间无差别。伴有植物神经病变和糖尿病肾病者尤为明显。有人认为糖尿病患者夜间血压无明显下降对肾病的发生发展有促进作用。

　　（二）心脏自主神经功能检查

　　心脏自主神经功能检查可反映心脏自主神经病变，传统的检查方法有：（1）心率呼吸差，（2）卧立位心率差，（3）30/15比值，（4）乏氏动作比值，（5）卧、立位血压差，（6）持续握力舒张压差。近来用动态心电图检查作心率变异性频谱分析，发现即使无心脏自主神经病变的糖尿病患者也存在异常的心率变异性频谱，入睡后高频成分（HF）明显低于正常人，而卧位和入睡后低频成分（LF）又高于正常对照者，从卧位至立状态时LF/HF比值的上升幅度小于正常人。

　　（三）足部触觉检查

　　近来对足部触觉的检查也有了标准化方法。称为单个尼龙纤维触觉检查，检查部位分足背和足底，足背一个点，足底9个点。使用这种单纤维检查的主要优点是每个检查点的压力比较固定，约为10克，优于使用棉签，大头针等用具。正常时10个点均有正常触觉，只要有一个点丧失触觉，就表示失去了正常的保护功能，有发生足部溃疡的危险性，提醒病人要加强足部的保护。