预防动脉粥样硬化须从儿童时期开始

2013-10-08



        动脉粥样硬化性疾病

        动脉粥样硬化是一种病理状态,指脂肪、胆固醇、钙和血液中其他物质在动脉内膜形成的一种黏性“粥样”斑块。随着时间的推移,以上物质的不断集聚、血管壁组织增生并刺激局部发生炎症反应,斑块不断增大并变硬,导致动脉腔狭窄,造成供血组织器官血液循环,严重时可以导致动脉完全阻塞,引起供血中断。

        单纯说动脉粥样硬化人们或者会感觉抽象,不熟知,但是说起动脉粥样硬化性疾病,大家可能要熟悉的多。动脉粥样硬化可影响身体的任何动脉,包括心脏、脑、手臂、腿、盆腔和肾脏等动脉,引起相应的疾病。最常见和危害最大的如冠心病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)、脑中风(颈动脉和脑动脉粥样硬化性脑血管病)等。动脉粥样硬化可导致严重问题,包括心脏病发作、中风,甚至死亡,是目前人类的第一杀手。

        动脉粥样硬化发生的机制目前尚没有完全弄清,但是高脂血症、高血压、烟毒(尼古丁)和糖尿病作为发病危险因素获得越来越多的研究证据的支持。

        高脂血症,尤其是血液低密度脂蛋白(LDL)作为动脉粥样硬化发生独立高危因素的机制得到初步揭示,他汀类药物可以通过抑制3 - 羟基-3 - 甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶来减少低密度脂蛋白胆固醇的合成,进一步可以减低约30%的心血管事件,也从另一个侧面证明了高脂血症在动脉粥样硬化发生中的作用。

        血脂代谢

        脂类包括脂肪即甘油三酯、类脂(磷脂、胆固醇及其酯)和非酯化脂肪即游离脂肪酸,是维持人体结构、能量储备和代谢的重要物质,胆固醇还是前列腺素和类固醇激素合成的主要原材料,游离脂肪酸是人体重要能量物质之一。血浆中的脂类称为血脂,可以分为外源性——主要来源于食物的吸收,和内源性主要在肝脏和其他组织内合成而来。

        外源性血脂主要以乳糜颗粒(CM)形式进入血液,其中外源性甘油三酯被转运至脂肪、心肌和骨骼肌等肝外组织而利用,同时食物中外源性胆固醇被转运至肝脏。CM半衰期短,大约90分钟,因此不是血脂中常规成分。

        内源性脂类是构成血脂的主要成分。

        极低密度脂蛋白(VLDL)由肝脏细胞利用糖和脂肪酸(来自脂动员或乳糜微粒残余颗粒)合成的甘油三酯与载脂蛋白、少量磷脂和胆固醇及其酯构成。VLDL分泌入血后,经过系列过程甘油三酯被水解,产物被肝外组织利用。同时VLDL与高密度脂蛋白(HDL)之间进行物质交换,代谢为中间密度脂蛋白(IDL),其中一部分被水解生成低密度脂蛋白(LDL)。

        LDL主要富含胆固醇及其酯、少量甘油三酯和一种称为apoB100的载脂蛋白构成,人体组织普遍存在LDL受体,可以识别血浆中LDL,可以介导细胞吞入细胞内,与溶酶体融合,胆固醇酯水解为胆固醇及脂肪酸,被人体利用。LDL主要功能是将肝脏合成的内源性胆固醇运到肝外组织,其中LDL渗入动脉内皮细胞下是动脉粥样硬化的肇始,也因此人们通常把LDL称为“坏”胆固醇。

        HDL在肝脏和小肠中生成,由以磷脂为主脂类和多种载脂蛋白构成。HDL分泌入血后,一方面参与CM和VLDL的代谢;另一方面可摄取血中肝外细胞释放的游离胆固醇,并将其转运回肝脏降解。HDL的主要功能是将肝外细胞释放的胆固醇转运到肝脏,防止胆固醇在血中聚积,还可以保护LDL免受氧化,从而防止动脉粥样硬化,也因此被称为“好”胆固醇。

        可见,所谓胆固醇的“好坏”没有结构上的差异,不同点在于转运方向的不同,在动脉硬化中所起的作用也就不同。

        动脉粥样硬化斑块的形成

        包括5个步骤:1、血管内皮损伤和功能障碍;2、LDL聚集于内膜;3、LDL的氧化;4、单核-巨噬细胞趋化;5、巨噬细胞清道夫受体介导的对氧化LDL的摄取,巨噬细胞转化为泡沫细胞;6、形成覆被纤维帽的稳定斑块。

        动脉内膜被覆一层内皮细胞,维持正常动脉内膜光滑并减少血流阻力(见图1):

高血压、高脂血症、香烟烟毒等因素可以引起动脉内皮损伤和内皮细胞功能障碍。血浆中LDL经由内皮细胞之间裂隙进入内皮细胞下间隙;动脉壁平滑肌细胞和单核巨噬细胞不存在LDL受体,因而不会吞噬正常的LDL。但是,LDL在内皮细胞、巨噬细胞等产生释放的自由基可以引发LDL氧化,经过氧化修饰后的LDL可以被巨噬细胞膜上的清道夫受体识别并介导对于氧化LDL的吞噬。相对富含甘油三酯的被称为小密度LDL是参与动脉粥样硬化过程的LDL亚型,其甘油三酯水解后的多不饱和游离脂肪酸代谢过程可以产生自由基,参与LDL的氧化;而饱和脂肪酸则对巨噬细胞有细胞毒性作用;而单不饱和脂肪酸则有防止LDL氧化的作用。

        单核巨噬细胞吞噬氧化LDL后逐渐空泡化转变成泡沫细胞,肉眼下看见动脉内膜形成黄色的脂质斑纹(见图2),

这种脂质斑纹虽然没有临床意义,但是却昭示动脉粥样硬化的开始。氧化LDL-胆固醇除了是触发动脉粥样硬化形成的主要“开关”,还有其他三个方面作用:(1),具有细胞毒性,促进内皮损伤;(2)对血液循环中单核细胞和其他炎症细胞具有趋化因子作用,导致泡沫细胞的增加和斑块的积累,同时介导人体自身免疫反应,这种炎症反应在动脉粥样硬化形成和发展中的作用近年来得到重新重视和深入研究,也因此有人认为抗炎治疗可以延缓动脉粥样硬化形成;(3)氧化LDL-胆固醇抑制巨噬细胞从斑块中溢出,单核巨噬细胞吞噬氧化LDL本来是人体清除异位聚集的LDL的正常反应,但是在动脉壁中的泡沫细胞由于不能溢出进入血液循环,则只能不断积聚。

        随着时间的推移,斑块不断增生,突出于血管腔内,表面逐渐形成一层纤维蛋白帽,并导致血管腔狭窄(见图3)。







        动脉粥样硬化斑块结构松散,在血流冲击下容易发生破裂(见图4),碎裂部分进入血液,也以引发远端动脉的栓塞。破裂处可以触发血小板、纤维蛋白等参与的凝血机制,导致血栓形成(见图5),血栓不断增大,最终可以引起整个动脉栓塞(见图6、7)。

      












        动脉粥样硬化与儿童

        曾经认为动脉粥样硬化是人体老化的必然结果,但是随着研究的不断深入,人们逐渐认识到,它既不是一种退行性疾病,也不是不可避免的和预防的。动脉粥样硬化是一个历经几十年的漫长病理过程,最早从婴幼儿时期就可以开始发生。

        有研究者在朝鲜战争和越南战争期间年轻的死亡者尸检中发现动脉存在脂质斑纹病变。一组1160例足月出生新生儿至29岁年龄意外死亡者尸检资料显示,各个年龄段主动脉和冠状动脉均不乏有动脉粥样硬化早期脂质斑纹个体,12岁和14岁之间的少年约65%存在有这种病变,越8%大龄儿童或青春期少年存在早期早期动脉粥样硬化斑块。另有研究发现,在30至40岁年龄段就可以发展成典型动脉粥样硬化斑块,这与临床上这个年龄段就可以发生心脏病事件相吻合。

        更有研究者发现在高胆固醇血症孕妇孕育的胎儿的主动脉发现脂质斑纹的存在,说明动脉粥样硬化甚至最早可以开始于人胎儿期。

        鉴于动脉粥样硬化发生于儿童早期,而动脉粥样硬化又是可以预防的,美国心脏、肺和血液研究所(NHLBI)组织专家编制了《儿童和青少年心血管健康和降低风险综合指南》,针对动脉粥样硬化各种危险因素提出系列预防措施。

        由于高脂血症尤其是高LDI-胆固醇血症是动脉粥样硬化明确的独立危险因素,在饮食指导方面指出,由于脂类是人体生长发育不可或缺的重要物质,2岁以下婴幼儿可以不严格限制脂类食物摄入,比如可以饮用全脂奶粉,而在2岁以后就应该饮用脱脂奶粉,并应该控制胆固醇、饱和脂肪酸和过量碳水化合物的的摄入量。每日摄入脂类物质供能不应该超过人体能量消耗的30%,其中饱和脂肪酸的摄入需严格控制在7%以下。以每日消耗2000卡热量计算,脂类供能不超过600卡,摄入饱和脂肪酸产能不超过140卡,折合脂肪酸16克。以富含但不饱和脂肪酸油脂替代诸如动物脂肪和其他饱和脂肪酸含量高的油脂如黄油、奶酪、棕榈油、椰子油、可可油等——这些油脂常用于儿童喜欢的油炸食品、快餐、冰淇淋等的制作。同时增加水果、蔬菜等富含食物纤维、低碳水化合物食物摄入,加强体力活动,控制高血脂和肥胖等的发生,从儿童时期开始预防以动脉粥样硬化为基础的心血管病。


(作者:挣脱枷锁的囚徒)

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