黄煌经方查房
病历资料
患者李某，女性，74岁。
身高160cm，体重105kg，BMI：41.02
入院时间：2023年12月28日。
主诉：胸闷半年余，加重20天。
现病史：患者半年前无明显诱因出现胸闷，无胸痛，无上肢放射性疼痛，伴有后枕部头痛，2023年8月4日于我院心血管科住院治疗，24小时动态心电图示：平均心率是56bpm，最小心率是43bpm，最大心率是86bpm；窦性心动过缓，室性早搏有29次，房性早搏有34次，有4阵成对房性早搏，部分时段T波低平，Q-T间期延长。超声心动图示：左房高限、左室增大；升主动脉增宽；主动脉瓣关闭不全（中度）；二、三尖瓣关闭不全（轻度）；肺动脉高压（轻度）；左室舒张功能减退；检查时心率49bpm。治疗上予调脂稳斑，控制血压，控制心室率，保护胃粘膜及中药治疗，后症状好转后出院。近20天患者活动后胸闷加重。入院时见：患者神清，精神萎，胸闷间作，伴有心慌，活动后加重，气短，无胸痛，无上肢放射性疼痛，时有恶心欲吐，无头晕头痛，无视物黑矇，纳寐可，二便调，否认近期体重下降。
既往史：既往“高血压”病史30年，现口服沙库巴曲缬沙坦钠片200.0mg， qd， 氨氯地平阿托伐他汀5mg/20mg，qd，盐酸阿罗洛尔10mg，qd，硫酸氢氯吡格雷75mg，qd，血压控制在130~140/80~85mmHg。否认“糖尿病”等其他慢性病史。手术史：2016年因外伤行“右膝皮肤植皮术”。
辅助检查：冠脉CTA：左前降支（LAD）中段管壁钙化斑块，管腔轻度狭窄。右冠状动脉（RCA）近段管壁钙化斑块，管腔轻微狭窄。（CAD-RADS 2，狭窄25-49%，考虑预防性治疗，改善危险因素。）
入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、高血压
治疗：硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集，沙库巴曲缬沙坦钠片联合氨氯地平阿托伐他汀调脂稳斑、控制血压，盐酸阿罗洛尔控制心室率。
黄煌教授查房
望诊：体胖，腹部硕大，双下肢轻度浮肿。舌淡红苔薄。
闻诊：讲话速度慢，反应尚可。
问诊：胸闷半年，心慌，气短，“爬二层楼就会气短，走得快了就胸闷”，下肢沉重，易疲劳，记忆力可，少量饮酒，汗出不明显，眠可，食欲可，“不敢吃多，怕长肉”。无反酸嗳气。既往有头晕史，现无头晕，大便日行1次。
腹诊：腹肌松软，按压无力。
切诊：脉沉缓。
处方——真武汤加肉桂
制附片10g 白术30g 茯苓30g
白芍15g 干姜10g 肉桂10g
讲解
我们在看病的过程中，往往脑海中会浮现出很多张方子，然后在望闻问切的过程中一一排除，例如此患者初看体型硕大，会想到大柴胡汤，但大柴胡汤一般要有反酸嗳气等反流症状，并且腹部“按之心下满痛”，上腹部充实，才会考虑。此患者没有消化道症状，腹部按之松软，因此可排除大柴胡汤。
那么第二张方子就浮现出来了，就是真武汤。高血压能不能用真武汤呢？很多人认为真武汤是温阳的，而高血压通常属于肝阳上亢所以不敢用。但其实也有部分高血压患者是阳虚水犯，因此是可以使用真武汤的。真武汤治疗的症状包括心下悸，头眩，身膶动，振振欲擗地。从真武汤的用药来看，里面有白术茯苓生姜，特别是白术茯苓，利水，而又加上附子，所以对一些容易浮肿、头晕、疲劳困重，脉沉缓，腹软的患者是比较适合的。
除了真武汤之外，还有一张方也是治疗胸闷的，那就是柴胡加龙骨牡蛎汤，原文有“胸满烦惊，谵语，一身尽重不可转侧”的解说。但用柴胡者，一般腹部紧实，或者腹肌如板，体型偏瘦，脸型偏长，神情淡漠或苦楚貌。此患者神情较为轻松，体型胖大，因此柴胡加龙骨牡蛎汤排除。
那可能有人好奇枳实薤白桂枝汤可不可以用呢？这张方也可以治疗胸闷胸痹，但这张方往往还会出现咳嗽、气喘、痰多、大便秘结，腹部胀气等症状。如果此患者有肺部感染，那么枳实薤白桂枝汤就可以考虑使用了。
综合考虑，这位老人家比较适合真武汤，治以温阳化饮。
护理建议
此类患者不能疲劳，不仅身体疲劳，更有心理疲劳。进食不宜过多，不宜饥饿，不能受寒，多穿红色衣服。
拓展
真武汤里有附子，张仲景用附子分两种，生附子回阳救逆，炮附子温阳止痛利水。老年人附子量忌大。真武汤证之人阳虚水犯，特点之一易疲劳，特点之二水肿，第三可出现下利，大便偏稀，脉多沉。窦性心动过缓、慢性心衰等患者均可用到此方。真武汤可合用人参，如出现气喘，汗多，口干舌燥，但较少合用甘草，甘草易导致水钠潴留增加心脏负荷，“甘草令人中满”，因此腹胀、水肿患者慎用。此外，该患者阳虚体质，苦寒药慎用，如大黄、黄连等，腹泻后易于虚脱，石膏也禁用，石膏适用于脉滑而厥者，石膏类方的患者心率要偏快才能用。我们在看病过程中，不仅仅是听患者的主诉，更需要我们用眼睛去看，用手去摸，即望诊体型、面容，触诊腹部、脉搏。
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