增殖性糖尿病视网膜病变的玻璃体视网膜手术

首都医科大学附属北京同仁医院眼科

张风教授

随着我国国民经济快速增长和人们生活方式的改变，糖尿病患者迅速增加，随着糖尿病患者病程的延长，糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)的患病率逐年增加，致盲率也逐年升高。DR是工作年龄人群第一位的致盲性疾病。

“糖尿病眼部病变的防治问题是一个非常重大和复杂的工程，不仅需眼底科医生、也需眼科各专业医生的重视，而且需要内科医生共同完成，更需要全社会的重视。”在疑难眼底病诊断治疗及玻切手术学习班上，北京同仁医院眼科张风教授这样说。张教授用一个多小时的时间详细讲解了增殖性糖尿病视网膜病变的玻璃体视网膜手术，全面详细地总结了理论知识，毫无保留地分享了临床经验。

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糖尿病的并发症

最要命的——心、脑病变

最难受的——周围神经病变

最困难的——下肢病变

最费钱的——肾病

最隐私的——性功能障碍

最可怕的——眼病

DR分期标准

美国眼科学会和国际眼科学会2003年推荐分期标准:

DR-0:无眼底病变

DR-I:轻度NPD,眼底仅有微血管瘤

DR-Ⅱ:中度NPDR,病变介于轻度和重度NPDR之间

DR-Ⅲ:重度NPDR,眼底病变满足下列条件之一者

4个象限中纬部视网膜较多视网膜出血

2个象限发现视网膜静脉呈串珠样改变

1个象限发现视网膜内微血管异常(IRMA)

DR-IV: PDR（增殖性视网膜病变）

出现NVD/NVE/玻璃体出血/视网膜前出血

PDR分期——KOl分期

A期:新生血管膜形成,沿血管弓和围绕视盘附近,但无视网膜脱离

B期:新生血管膜形成沿血管弓和围绕视盘附近,视网膜脱离但黄斑区未脱离

BN:视网膜脱离在鼻侧

BT:视网膜脱离在颞侧

C期:包括黄斑区在内的牵拉性视网膜脱离

C1~4:代表视网膜脱离的象限数

视网膜脱离是DR晚期并发症之一，70年代之前是“不治之症”，Machemer首开先河开展玻璃体视网膜手术（R-V）治疗DR。但R-V手术不是病因治疗，即使视网膜复位，并不意味视力必定提高。

PDR手术治疗的问题

适应症选择？

术前准备？

手术原则？

术中操作技巧？

眼底激光治疗与玻璃体

视网膜手术治疗的关系

光凝与手术的选择---医生经验

光凝：单纯玻璃体出血,但无纤维血管增殖

限局纤维血管增殖,远离黄斑区

限局视网膜脱离,远离黄斑区

糖尿病视网膜病变的玻璃体

手术治疗适应症

不吸收的或反复的玻璃体积血

牵引性视网膜脱离影响黄斑

牵引孔源混合性视网膜脱离

进行性纤维血管增殖

新生血管青光眼

黄斑前致密的出血等

单纯的玻璃体积血不是R-V手术的绝对指征

术前准备

全身情况控制：血糖血压、心脑血管病、肾功能情况、白蛋白、血红蛋白、抗凝药物

眼部情况：清洁、瞳孔、虹膜、IOL情况、彩超+A超

术前视功能--非常重要

术前谈话

交代手术目的：控制病变进展、使病情稳定

可能发生的问题:意外情况

手术效果及预后：经手术可使视网膜复位，但视力难以预测（术前视功能、电生理检查）

手术眼的选择：双眼患者，选择差眼还是相对视力好的眼别?

麻醉方式

全身麻醉：

手术时间长,患者耐受力差者

全身情况评估

局部麻醉：

球周麻醉、表面麻醉

全身给予安定镇痛

监测血糖、避免低血糖发生

手术目的

切除玻璃体积血,恢复屈光间质清晰；

切断、切除增殖膜,解除对视网膜尤其对黄斑区的牵引,使视网膜复位

进行眼内激光光凝,以完成有效的PRP、减少出血复发

R-V手术的作用

•  清除屈光间质的混浊：

视力恢复

实现全视网膜光凝的前提

• 对病变发展的影响:

新生血管、玻璃体皮质的被清除一解除牵引

新生血管被清除一一缺血加重(尽快光凝)

尽快完成激光治疗(PRP)

• 改变眼的内环境:玻璃体被平衡液、房水替代

氧及营养易扩散

细胞因子离开视网膜/玻璃体

加速白内障发生

糖尿病视网膜病变特点

玻璃体后脱离不完全、甚至无

玻璃体基底部粘稠

增殖膜为纤维血管膜:

视网膜血管处粘连紧密,不易彻底分离

两根血管间有间隙,可剪开

纤维血管膜、视网膜血管易出血

增殖膜硬度高于视网膜

手术方法

应注意DR患者常有玻璃体劈裂和不完全的玻璃体后脱离,术中分清组织结构，减少对视网膜损伤

• 切除玻璃体及积血

无周边部裂孔、无周边部RD:可保留基底部减少锯齿缘的损伤

• 彻底剥除增殖膜、玻璃体后界膜,松解对视网膜的牵引、视网膜复位-残余膜不能跨越2根血管

从后极开始——借助于重水,便于操作

膜剥除的方法：分割式(蚕食式)和整体式(双手操作)

• 完成全视网膜光凝

• 无PVD者

切除切口附近玻璃体、中部玻璃体

从后极部以负压吸引做PVD，区域性逐步进行,不能勉强地强硬分离

注意玻璃体与视网膜紧密粘连处,出现医源性裂孔、视网膜血管、新生血管出血

术前进行了PRP者,形成PVD较为困难动作轻柔

增殖膜为纤维血管膜:

视网膜血管处粘连紧密,不易彻底分离

两根血管间有间隙,可剪开,再切除

• 有不完全PVD者

从中轴部切断玻璃体后界膜,解除对视网膜前后方向的牵引

剥除后部的增殖膜使黄斑复位(必要时重水使用)

剥除前部膜组织

做PRP

检查周边部有否医源性裂孔发生

• 3D优点:安全、高效

切除中部大流量一一省时

切除PVD膜时,减少对基底部视网膜的牵引一一锯齿缘离断或裂孔

贴近视网膜,减少对视网膜牵引——清除膜根时减少出血及裂孔

23、25G切割头代替剪刀、膜钩、笛针——减少更换器械

• 膜剥除的方法

判断待切除的膜是“桥”还是“墙”---制造“桥”

两根血管间有间隙,可剪开再切除

更多使用23G/25G玻切头,可替代剪刀

将膜组织喂进切割口内,不是用负压吸入

更少使用镊子

切膜方法：分割式(蚕食式)、整体式(双手操作)

• 双手剥膜

双手剥膜的适应症：

合并大范围RD

合并裂孔的RD

紧密粘连的、较大面的增殖膜

优点:方便操作、减少医源性裂孔、缩短手术时间

双手操作：大面积RD表面有增殖膜时双手操作剥膜

• 减少出血--轻柔+果断

尽量减少损伤视网膜血管

减少对膜的牵扯

血管表面保留孤立膜根

切断NV前尽量凝固血管——电凝,激光光凝

• 手术不能顺利进行的原因

术中发生较大的医源性裂孔

持续的出血

• 减少手术中出血

术前:控制血糖、停服强抗凝剂、术前止血剂、抗VEGF药物使用

术中注意保护视网膜的血管更为重要！

• 保护视网膜的血管

• 剥膜关键:看清楚,层次到位

• 眼内光凝的应用

眼内光凝:视网膜玻璃体手术的重要步骤

封闭裂孔一一减少RPE游离,孔缘贴附好

治疗病变——血管性疾病,肿瘤

止血(绿光)

• 眼内光凝方法

要点:视网膜完全平复,无视网膜下液存在

方法:

灌注液下光凝

气体下光凝

重水下光凝

硅油下光凝

• 眼内光纤类型

弯形光纤可凸度向后可避开晶体后囊

照明与激光一体光纤：巩膜压迫器协助下，光凝可达锯齿缘及睫状体

• 眼内光凝注意事项

1.视网膜下液排除不干净,不要勉强光凝

2.避免过量光凝:导致视网膜新裂孔或出血

3.避免激光头接触视网膜

4.显微镜加保护镜片——激光滤光片的颜色使观察眼底变暗,勿激光过量

5.巩膜嵴上光凝能量应小—嵴处相对缺血

6.全视网膜光凝时注意保护黄斑,避免意外损伤

术后并发症

• 高眼压-组织水肿、睫状体、气体或硅

• 白内障-璃体前界膜切除、操作、填充物

• 出血-膜根、损伤血管凝固块的开放

•  血影细胞性青光眼

• 孔源性视网膜脱离-切口附近、遗漏

• 玻璃体前皮质纤维血管增生

• 神经胶质复发

• 新生血管性青光眼

DR与白内障在治疗上的关系

• 发生白内障的年龄早,进展快

• 白内障摘除术后,血视网膜屏障破坏或炎症刺激,使DR加重

• DR加重发展程度与手术质量有关——手术尽量选择有经验的医生实施

• 手术时机:

先行PRP治疗,尽可能选择较长波长的激光：(红、黄光)

待眼底病变稳定后行白内障手术

• 手术注意:

尽量撕大前囊孔,选择直径较大的人工晶体

注意保护角膜内皮(术前查角膜内皮计数)

囊袋内植入

术中应尽量保持晶体后囊完整和清亮

不恰当的植入人工晶体给眼底的观察、激光治疗、R-V手术带来困难

DR的R-V手术与白内障

• 糖尿病患者手术耐受力差,尽量缩短一次手术时间

•  R-V手术联合白内障易虹膜后粘连

——无菌性炎症反应重

（操作多、术中PRP）

• 在能够操作情况下尽量留在二期处理晶体

• 取硅油联合白内障摘除手术

小结  🖌

糖尿病视网膜病变的并发症是R-V手术中较为复杂较困难的

R-V手术是治疗糖尿病视网膜病变严重并发症的有效方法

要掌握适应症、充分估计视力预后

高效、安全的设备可方便操作——愉快手术

参考文献：

中华医学会眼科学会眼底病学组. 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年) [J] . 中华眼科杂志,2014,50( 11 ): 851-865.