大小三阳的区别，一文读懂

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种损伤肝脏的严重传染病，在我国感染率高，已构成公共卫生问题。感染HBV后，可导致无症状携带和急性、慢性肝炎，甚至发展成肝硬化及癌变，较难治愈。因此，早发现早治疗很重要。

为了协助诊治乙肝，临床常做“乙肝两对半”检查，即HBsAg（乙肝表面抗原）、HBsAb（乙肝表面抗体、抗-HBs）、HBeAg（乙肝e抗原）、HBeAb（乙肝e抗体、抗-HBe）、HBcAb（乙肝核心抗体、抗-HBc）。其中“大三阳”和“小三阳”是最常见的阳性组合。

大小三阳有什么区别，各在什么时候开始抗病毒治疗，是医生需掌握的知识点。

大三阳VS小三阳

1. 定义

大三阳：HBsAg、HBeAg、HBcAb呈阳性。

小三阳：HBsAg、HBeAb、HBcAb呈阳性。

2. 状态

大三阳：处于两种状态，慢性HBV携带者和HBeAg阳性慢性乙型肝炎。

慢性HBV携带者：多为年龄较轻、处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围，HBV DNA通常高水平，肝组织学检查无异常或病变轻微。

HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性、HBeAg阳性，HBV DNA 阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

小三阳：处于两种状态，非活动性HBsAg携带者和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。

非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限或<200 IU/ml，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示组织学活动指数评分<4分或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。

HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

3. 传染性

大三阳：体内病毒复制活跃，传染性强，同时演变成慢性乙肝的可能性比较大。

小三阳：体内病毒复制受抑制，传染性弱，同时演变成肝硬化、肝癌的可能性比较大。

治疗时机

无论是“大三阳”还是“小三阳”，都存在慢性乙肝携带和慢性乙肝，指标只反映体内携带病毒的状况，不代表病情的严重程度和传染性大小，病情轻重要看肝脏功能各项指标及肝脏影像、病理等指标，传染性大小要看病毒载量。

大三阳患者中许多携带者暂时不需要治疗，但应定期复查。而小三阳患者也应具体情况具体分析，首先明确病毒是否阳性（即HBV DNA是否阳性），肝功能是否正常，肝脏影像检测是否有纤维化或肝硬化征象。

抗病毒治疗适应证主要依据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否需要启动抗病毒治疗。

对HBeAg阳性患者，发现ALT水平升高后，建议观察3~6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，才建议考虑抗病毒治疗。

推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件：

1. HBV DNA水平

HBeAg阳性患者，HBV DNA≥20000IU/mL；HBeAg阴性患者，HBV DNA≥2000IU/mL。

2. ALT水平

一般要求ALT持续升高≥2×ULN（正常值上限）；如用干扰素治疗，一般情况下ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN。

对持续HBV DNA阳性，达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗：

1. 存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。

2. ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间，特别是年龄>30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。

3. ALT持续正常（每3个月检测一次），年龄>30岁，伴有肝硬化或HCC（原发性肝癌）家族史，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。

4. 存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。

需要提醒的是，在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精和免疫等因素所致的ALT升高，尚需注意应用降酶药物后ALT暂时性正常。

附表：乙肝两对半项目具体意义表、常见检查结果分析表

参考文献：

中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J].临床肝胆病杂志,2015,31(12):1941-1958.