激素受体阳性的乳腺癌存在着长期的复发和死亡风险，前期的荟萃分析提示接近50％的复发和死亡事件发生在术后的5-15年甚至更长的时间。
通常我们认为晚期乳腺癌不可治愈，复发或Ⅳ期乳腺癌的全身治疗主要以延长患者的无进展生存期及总生存期、提高生活质量为目的，而非治愈性。因此，应优先选择疗效好且毒性尽可能小的治疗方案。今天我们将接合重要的临床实践指南和近期发表的最新研究数据，来探讨对于激素受体阳性的乳腺癌，到底该首选一线内分泌治疗还是一线化疗进行解救治疗。
目前在我国临床实际操作中，很多医师还“习惯性”的采用化疗作为一线解救治疗，部分医师还保留着“传统”理念，认为对发生了内脏转移的患者需要首选化疗进行一线治疗，而仅对激素受体阳性局部或骨/软组织转移的患者可首先使用内分泌治疗。这个传统的观念受到了极大的挑战和变更。
目前最新的ASCO指南推荐“对于激素受体阳性的进展期乳腺癌，我们应该首选内分泌治疗而非化疗，除非患者当前的疾病威胁生命或明确为内分泌耐药”，ESO-ESMO ABC-3共识推荐“激素受体阳性进展期患者，我们应该首选内分泌解救治疗，即便患者有内脏转移存在时也应如此，除非有证据提示疾病对内分泌耐药或疾病需要快速缓解时可采用化疗”。
当然这些指南制定的背后，是因为在原有的三苯氧胺、芳香化酶抑制剂的基础上，越来越多的前瞻性临床试验结果证实了氟维司群或针对不同信号通路的靶向药物mTOR抑制剂依维莫司、CDK抑制剂Palbociclib、PI3K通路抑制剂等等新的内分泌治疗策略的有效性，这些循证医学数据促使我们更加坚定一线内分泌治疗的可行性和安全性，然而在确立内分泌治疗为首选的解救治疗地位时，我们仍需要明确的两点1：一线内分泌治疗是否对内脏转移的患者同样有效；2：一线内分泌治疗和一线化疗直接疗效的比较。
近期一项研究对4项大型的前瞻性一线内分泌注册临床试验进行了荟萃分析，共纳入了1396例患者，这些患者原发灶和转移灶均为激素受体阳性，其中43％的患者存在内脏转移，57％患者无内脏转移。通过分层分析，该研究发现无论是否存在内脏转移，一线内分泌治疗均可以获得良好的客观缓解率、总体获益率，特别是疾病控制时间，在无内脏转移的患者中一线内分泌治疗有效中位时间为14.4个月，而在内脏转移患者中为14个月，两组临床获益时间曲线没有任何差异。该荟萃分析结果提示内脏转移并非是内分泌治疗的禁忌症，只要我们明确内脏转移病灶仍然是激素受体阳性的，那么采用内分泌治疗将获得与骨或软组织转移相似的疗效。
刚刚发表在Annals of Oncology上的一项荷兰的研究（Ann Oncol. 2016 Feb;27(2):256-62），直接比较了一线内分泌治疗和化疗的疗效。该研究回顾性的分析了2007-2009年在荷兰8家医疗中心连续诊治的611例激素受体阳性患者，在其中520例HR+HER2－患者中，93％患者接受了一线治疗。与采用一线内分泌治疗的366例患者相比，采用一线化疗的116例患者更年轻、基础并发症较少、辅助治疗更完善、较少的骨转移。然而一线化疗患者中位无进展时间才5.3个月，总生存为16.1月，一线内分泌治疗组无进展时间长达13.3月，总生存为36.9月。虽然该研究为回顾性的分析，难免出现选择偏移，然而即便通过统计调整、平衡两组预后差异因素后，一线化疗的预后仍较差。由此进一步提示对于合适的患者，一线内分泌治疗的疗效将大于或至少等于一线内分泌治疗。
基于这些研究，我们认为一线内分泌治疗是激素受体阳性的进展期乳腺癌患者可优选选择的治疗方案，一旦有效其缓解期一般较长，PFS一般可持续1年以上。因此目前推荐对于激素受体阳性、无病间期较长、肿瘤缓慢进展、无症状或轻微症状内脏转移的晚期乳腺癌患者应首选内分泌治疗，而非化疗。
内分泌治疗的不良反应较轻、使用方便、费用也相对较低，治疗失败后还可以更改其他内分泌治疗药物，如明确内分泌耐药可联合逆转耐药的药物或转换为化疗；当然对于无病间期小于1年、肿瘤负荷大、症状严重存在内脏危象时可考虑首选化疗。
联系客服
