骶管麻醉

5、骶管麻醉
骶管阻滞麻醉是将麻醉药品经骶裂孔注入骶部硬膜外的一种方法,是简单的单次硬膜外麻醉。正好位于督脉的腰俞穴部位，故有学者称其为“腰俞穴”麻醉。
骶管麻醉与腰腧麻醉不同点；骶管麻醉垂刺斜入平穿药量大。腰腧麻醉垂直直入一针到位简单安全松弛效果好
5．1历史回顾；
1901年Cathleen首先介绍从尾侧刺入硬膜腔的方法，至今已有百年的历史。上世纪40年代，用于无痛分娩。以后逐渐用于外科手术麻醉。1978年国际腰椎研讨会上，认为硬膜内与硬膜外类固醇药物注射对腰痛患者的治疗是最有效的方法。确立了激素在骶管注射中的不可替代的作用。我国自80年代以来，对骶管的解剖和临床应用进行了相关研究和探索。认为骶管麻醉与注射疗法是一种安全，快速，有效的方法。
5．2其特点；是选点清楚,*作简单易行,松弛作用好,安全并发症少,适应范围广,除肛门肛管部手术外,亦可用于会阴部手术,如鞘膜积液,包皮环切,巴氏腺造瘘等普外泌尿妇科的多种手术。
由于骶管麻醉的成功率及不良反应与骶骨、骶管的解剖因素，及*作技术有直接关联,。故应提高*作技巧，避开解剖不利因素,可提高麻醉质量,保障麻醉效果,避免麻醉并发症的发生。
5．3 骶部解剖的特性与进针
骶骨后面有上下两处缺损，名曰腰骶间隙及骶尾间隙。骶管阻滞可分别由此进入。腰骶间隙高3-4cm ,中腰宽2cm,一般呈v字型。骶尾间隙（又称骶裂孔、骶裂沟、骶管裂隙），多呈倒v字型三角。
5．3．1体表标志与穿刺关系；
下部两旁各有小突起，叫骶角。骶中嵴末端膨隆处、骶裂孔和骶角，为骶管麻醉穿刺点的主要标志。

5．3．2形态与变移
骶裂孔的形态、变异较大，宽度4MM----16MM，高度3MM---20MM，有人报告：骶裂孔形态多呈倒三角形（23%）、长方形（19.4%）、方形（11.3%）、亦有马蹄形（20%）、不规则形（15%）。有的无骶角、无骶裂孔、骶角不对称、尾骨骶化等变异。所有这些变异都会在骶管麻醉中造成障碍。还有一些肥胖病人根本摸不到任何标。骶角缺如或不明显，必然引起触摸骶角定位或从尾骨尖向上定位的困难。骶裂孔狭窄或方向偏歪等变异又是穿刺失败的另一原因。故很多医生甚至麻醉专家谢荣也认为该部位穿刺成功率较低，约75%左右，在一定程度上减弱了它的使用价值。
5．3．3骶管内容与穿刺关系   
骶管为硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下缘，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距离为4。7CM。是硬膜外的最低端，所以是最安全的。但有少数人终止变异，可能前方即是硬膜囊。骶角下端到硬膜囊下端的距离；男性；5。7CM至7。5CM，女性；4。5---6。4CM这可作为穿入深度的参考值。临床不应超过3CM，囊在骶管内紧贴后壁而远离前壁，前部布满椎内静脉血管网，吻合丰富，血管固定不活动，后方较稀疏。故穿刺针前部潜行易出血。
骶神经根位于骶管硬膜外腔两侧，外包纤维鞘和脂肪。第1、2、3骶神经根较粗大。直肠由交感神经和副交感神经支配，肛门、肛管部主要有阴部神经与肛门神经支配。
5．3．4  定位方法
本人自70年代初起即应用骶管麻醉，积累了大量临床资料和经验，穿刺成功率在98%以上。选点是要仔细体验，手摸心会，注意总结自己的经验，提高穿刺成功率。腰腧穴的定位是麻醉成功的关键。
A；直接触摸法；两骶角之间
B：间接触摸法，尾骨尖法定位
首先以食指摸到尾骨尖拇指向上4---6CM，以拇指压此处突出标志即两骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心触摸凹陷和裂孔，作十字切痕，作为穿刺点。
C：表面定位法；大小三角法
从患者左右髂后上棘连线与骶裂孔中点形成一个呈倒等腰三角即大三角。下顶角即为骶裂孔，即小三角。黄氏总括为“三角形中有三角，三角下部是三角”。下丁角即为穿刺部位，此总括颇为简明易记。
D：丁氏垂线法
两髂后上棘连线中点（即骶2棘突中点），垂直向下连线8cm，即可扪及凹陷。
E；表面标志法
S2棘突中点到骶角连线中点的距离为5。7—7。5CM，即可从上到下沿正线定位。
F：5骨突定位法
黄氏采用5骨突定位，认为其骨性标志三角形的上角为骶中嵴末端膨隆处，三角形的两下角为左右骶角，在其下有两尾角与骶角呈正方形关系。因此在体表定位时这个三角形和正方形的五骨突，不管找到其中几个，都能找出穿刺点部位。
J；臀纹末端与骶尾关节联合定位法
肥胖及局部变异者比较成功，俯卧位时臀纹末端及骶尾关节上方1—2CM左右的凹陷处定位。
5．5  穿刺技巧
取左侧卧位，双下肢屈曲，以5—10ml注射器手感*作较为灵敏，在选点处垂直进针0.5—1cm即能成功。肥胖患者骶角标志不清晰时，免去皮肤局麻造成的肿胀，直接穿刺更能增加成功率。在三角的骶裂孔中分三区，上区易失败，中区易成功，下部易麻醉不全。若骶孔较长细而狭窄时，斜入法针尖穿过黄韧带，进入骶管的行程比垂直进针要长，穿过韧带时的落空感明显一些。在通常垂直不能刺入骶管时，亦可在常规穿刺点上下左右少许移位，一般试穿均能成功。
穿刺成功四要素的标志；为（1）落空感。（2）抽无回液回血。（3）推药无阻力、针芯无压缩回弹现象。（4）注药后组织无肿胀。如针头误入深部脂肪组织推药虽阻力不大，但可见皮下麻药积聚而轻微隆起。穿刺成功后用2%利多卡因7—8ml快速注入，注完后再回抽无液，即拔针，十分钟即可达到麻醉目的。
5．6 不良反映及处理
骶管麻醉属于小范围麻醉，全身影响小，一般是安全的，但亦有少数病例在麻醉过程中有中毒症状、出血、低血压，甚至全脊麻等
A。穿刺出血
在不良反应中出血比较常见，有人报告穿刺一次成功而出血者占26%，我在临床没有这么多，仅约0.6%。多发生在落空感不明显，穿刺较深损伤骶管内静脉丛。特别是碰抵骶管，在前壁推进，损伤和误入血管的机率较高。对回抽有血者立即退针改向上少许移位、试穿成功、回抽无血即注药，再有血者即放弃，改用局麻。对回抽无血，注药后有症状者，不能否认因回抽而产生负压，使血管壁阻塞了针口，形成单项活瓣。所以对穿刺不理想者，要边推边抽，发现有血立即停药拔针，以减少麻药进入、渗入血管引起麻醉不全，或中毒症状。
B．误入蛛网下腔引起全脊麻，是一种严重的并发症。脊髓末端一般平第二骶椎下缘，异常骶裂孔，裂口位置高，蛛网膜终室异常降低，穿刺进入蛛网下腔的机率就越高。有报告骶管麻醉引起全脊麻而死亡的教训，本人亦成功抢救一例因骶管麻醉致全脊麻的病人。最为满意，附用小剂量氯胺酮可延长镇痛持续时间。
  预防全脊麻措施
采用穿刺点“宁低勿高”。尾骨尖向上5cm为宜，“宁直勿斜”，“垂直进针”。“宁浅勿深”，“入腔即停”。注药“宁少勿多”。注药7—8ml足够，“边推边抽”的原则进行。密切观察麻醉平面，若足大趾麻痹，活动受限，提示全脊麻的可能，作好抢救。
C．腰腧麻醉致特异性反应
罕见，救治不及时，后果严重。注药后出现脉缓BP0/0，昏迷H，P骤停
6、小儿肛门手术骶管麻醉的镇痛问题
采用静脉套管针、持续骶管麻醉用于小儿肛肠外科手术是一种理想的选择。
小儿骶裂孔清楚，容易辨认，骶管腔小，硬膜菲薄，神经纤细，骶管给药容易阻滞完善，能满足无痛、松驰的要求。持续骶管可重复注药，有效降低局麻药中毒的危险。安全并发症少，特别是适用婴幼儿手术，有独到之处。
小儿术后镇痛的关键找准用药剂量
骶管内曲马多2MG/KG时镇痛效果，最为满意。附用小剂量氯胺酮可延长镇痛持续时间。48H无需镇痛者达60%