本文选自：(2014). Modern Psychoanalysis, 39(1):26-37
作者：Lucy Holmes, Ph.D., LP
翻译：周四文献学习小组（黄思思、丁梦蕾、张自强、晶晶、陈婉迪、王莉、陈媛媛、刘振中）
策划：张自强
引言：作者从神经科学的角度考虑了强迫性重复，并讨论了为什么它对于分析性干预如此抗拒。她认为在精神分析过程当中所出现的演化和让人感觉紧张的谈话治疗，能够抵达强迫性重复所在之处。它通过帮助他们放弃强迫性重复的方式来转变大脑的化学组成和内部构造，也可以让病人能够掌控他们的生活。当代的分析家喜欢精确地通过诠释来产生情感上的交流，以便能够抵达大脑中较深和较原始的部分。
“不要相信你所想到的任何事情”
这是2013年美国德克萨斯州首府奥斯汀市立交桥上的涂鸦。
André Green (2008) 称强迫性重复为“对于时间的谋杀，”(p. 1037)，任何从事心理健康工作的从业者都已感受到这是一项苦活：目睹了太多病人用这样病态的强迫性重复来应对当下的情景，来折磨自己和分析师，就像他们过去的模式一样。我们和这个病人花了数年的时间待在一起，去证明在他的分析中不管花费多长时间，分析对于他的强迫性重复都起不了任何效果，从而又再次体验相同的坏客体，使用相同的自我破坏的防御机制，以及一次又一次地把自己困住。
我的一个50岁的病人睡不好觉。她半夜醒来，强迫性的感受到自我攻击、恐惧以及绝望。她报告说这些都是非常熟悉的感受。“我生活里都是这些糟糕的感觉，但是我想我的更年期让它们变得更加糟糕。”这个病人对于佛教感兴趣，也会采用冥想的方式去看自己能否让想法平静下来，他告诉我当她进入一个深度冥想状态的时候，她感觉到她的想法是可以被看见的图像。她说“我的思想陷入一个无休止的循环，它推着我去面对一些痛苦以及再远离，之后我又会重新面临这样的循环。”这就是强迫性重复的样子。
强迫性重复倾向似乎不受领悟、理智，甚至是情感或者对于分析师的愤怒的影响。Slavoj Zizek (2000)建议人类应该享受他们的症状。因为症状是我们释放痛苦和快乐的唯一方式，我们也可能会需要和接受它。这是一种悲观的看法，因为我认为强迫性重复就是一项无期徒刑：在前语言期，直到我们意识到过去时，婴儿期就已经存在的神经通路会在原始脑和大脑皮层之间，建立一些微弱的电脉冲，因此什么事情已经完成了？作为分析师我们怎么去帮助病人能够让自己从过去悲惨而又强迫性重复的命运中得到释放？
首先，我们能做的就是去理解当我们谈到强迫性重复时，我们的病人大脑中所发生的。强迫性重复之所以如此难以受到影响，是因为它产生于大脑的一部分，而这部分又难以被语言与认知所企及。它在生命周期的最初就已被组织起来。早在婴儿会说话以前，他就在学习世界的运作方式。神经科学家探讨的是两类记忆——内隐的与外显的(Badenoch 和Cox, 2010)。内隐记忆在人类发展语言之前，在大脑高度进化的部分——大脑皮层——完全发展以前，就已铺设于大脑内。此时人类的婴儿虽仍不会说话，但是却很繁忙。他观察并了解他的环境。当他那崭新的大脑处于空白状态时，他创造着神经通路，对他的体验做出他独特的回答。他仍然不能够从认知的层面思考他身上发生了什么，但是在他随后的人生中，他创造的内隐记忆的结构将会充斥着他的意识。 Bollas (1987)称内隐记忆为“未被思考的已知”，我认为这是个恰当地描述。尽管我们不会去思考这些印象，但是它们却又深深地、几乎是发自内心地被感觉到。内隐记忆是强迫性重复的工作方式。我们不去意识我们所知道的——这只是因为我们将这些无意识的记忆作为现实和世界运作的方式在经历着。我们出于无意识选择的客体与情境尽管令我们不悦，但却给了我们安全感，让我们觉得我们的内隐记忆是绝对正确的，我们是心智健全的，我们赖以生存的大脑是值得信赖的。这些婴儿的神经通路也是一次又一次地命令着我们去顺应病理学的人群与我们所选择的处境，因为它们们与我们在生命的第一年便激发起的防御是那样地亲近。尽管那些防御在当前是收效甚微甚至是荒谬的。
我要举的一个例子就是与我工作一位女病人，她一次又一次发现她自己与虐待和伤害她的男性纠缠不清。随着她分析的进展，她开始表达出她从未真正验证但却又深信不疑的一个观念。这个观念就是“所有的男人都是危险的”。内隐记忆一直操纵着她的生活。她一次又一次地选择施虐的客体，这使她确认了她的理解，并应对世界的运作，她内隐记忆是正确的。这太对了，她出生在一个家庭里：这个家庭中有一个酗酒而狂暴的父亲、一个暴力的兄长和一个被动而对孩子疏于照顾的母亲。问题是“时间的谋杀”：我的病人以过去的方式应对着现在，我看这个女人将那些完美无缺的男人激怒并挫败使他们，使他们想要去伤害她。在她的会谈中，她向我报告，那群对女人感情用事的男人“有点烦人”。当她出色地将现在的客体变为来自过去的毒药时，她在无意识中创造了她自己的地狱。
我的病人在她的大部分生活中，被一个有力量却不可说的观念支配着。她对狂暴的男人的强烈的理想化是童年早期习得的策略的重复，当一个易受伤的婴儿觉得她父母不爱她，也不保护她，她就会有这样的观念：她是坏的，他父母是好的，所以，如果她有办法让自己不那么么坏，她的父母就会停止伤害她。大部分小孩子宁愿他们自己是坏的，也不愿面对令人胆寒的事实：他们的生存依赖于坏的客体。对坏客体的批评被搁置，这个批评被替换为一个被错置而又充满了感情的理想化。这就是现代的分析家们所谓的自恋性防御的一个方面。我病人的婴儿的大脑创造出了一个神经通路，它通常不受日后的学习与经历的影响。她注定选择拒绝者、剥夺者和虐待者，他们将这些原始的恐惧同时也是令她兴奋和被她欲望的客体人格化。努力地与一个危险的客体保持关系，成了她性关系的模板。这些有害的关系是色情的，令人沉溺其中(Nicholas, 2013)。如果我不是这个试图变得足够好来让这个可怕的男人最后爱我，那我又是谁？我的一个病人对我说：“如果你治疗了我的症状，我还有什么？”我们作为分析师，领会重复性强迫很重要。他们的思想会被错误地强化，但是它们却使得他们在一个危险的世界得以存活。如果在你行至风暴肆虐的海面时，有人让你丢掉疙疙瘩瘩的、粗糙的救生艇，你又会作何感受呢？
关于强迫性重复最让人丧气的一点是，洞察力实际上并没发挥什么作用。我的病人有很强的洞察力。她知道她在亲密关系中一次又一次选择了她酒鬼父亲的原型。在分析的第十年，她告诉我，“我走进一个两百人的婚宴，一眼就可以认出哪个是施虐狂，因为他就是那个会吸引我的人。”她经常表现出这样良好的洞察力。她的新男友，一个被她描述为“性感，令人兴奋的”男人，变得像疯子一样，把她的猫杀了，还把尸体扔在门毡上。当她告诉我这些的时候，她把脸埋在手里，绝望地说，“天呐，我是不是又找了一个我父亲这样的人？”
问题的复杂性在于，强迫性重复是深深扎根在原始脑区域的，而这个区域是连最经典的精神分析的介入都无法撼动和触碰。关于病人为什么做了现在所做之事，如果给他一个聪明的，理智的，深思熟虑的解释，就好像是在对他的大脑皮层诉说一样，大脑皮层是大脑进化程度最高的，也是大脑中最小的区域，是理智、逻辑、伦理和语言存在的区域。但和大脑皮层交谈，就像是，想通过对驯兽员义正言辞说明，“你饲养的狮子这样做是不对的”，从而来阻止一个正在发挥兽性捶打孩子的狮子停下来不去杀害---这并没有正视问题的真正所在。而强迫性重复的产生来源于原始的本能和情感，存在于爬行动物和哺乳动物的脑干，小脑和边缘系统。所以和理性的大脑皮层交谈其实是没用的，因为大脑皮层的区域太小，不足以去控制更原始的大脑区域中的狮子、老虎和熊。
谈话治疗之所以起作用，我已经写过，也说过很多。自由联想，是我们让病人“想说什么就说什么”，也是邀请病人去练习和强化大脑皮层区域，语言所在的区域。当我们在分析中言说，我们就是在提供一种内隐记忆转变成外显记忆的可能性。分析家们把这个过程称为“修通”。这也是弗洛伊德曾描述过的分析目标：使潜意识意识化。他也说过一句名言，“自我必须赶走它我”。神经学方面，对于强化大脑皮层的描述，说明这种强化可以实现对更原始的哺乳动物和爬行动物的大脑区域进行控制。谈话的过程，其实就是持续不变的电脉冲（刺激）从爬行动物原始的小脑和脑干中释放出来，在哺乳动物的边缘系统中绕着神经生物的回路实现了言语化。然后，原始的本能和情感才可以一次又一次被病人感受到。
原始冲动和感觉是可以被察觉或者说被认真琢磨的。但是很重要的一点是我们不能抹杀掉他们。我们希望最好我们能解释、理解并且控制好它们。心理学家不会逃避痛苦的感受。很多人来找心理学家的目的是为了让自己开心。但其实这是一个很不切实际的目标。开心是一种感觉。只要是感觉，它就会像天气一样瞬息万变，而且不停改变。一个成功的心理分析师并不是改变了一种感觉。人们希望心理咨询师可以治愈他们，使他们比刚开始治疗时有更少的感受，但其实也许治疗会产生更多的感受。人们困惑为何健康的人从来没有疯狂和被压抑的感觉。但是其实他们也有。生活是很艰难的，无论我们被怎样的分析，当我们生病的时候，失去亲人的时候，过度工作的时候，或者被不公平对待的时候，我们都会有不可思议的原始情结和感受。
一个有效的分析可以改变我们的自我觉察和自我控制感。从而使那些原始的，疯狂的感觉不再是掌舵者。它们不再驱使人重复某些行为，或是让人生走向一个悲惨的命运。它们变成了一种提示性的信息：对于这些事情的意识化，可以帮助我们了解发生了什么，以及我们想做些什么来应对这些事情。在冲动和行为之间，分析充当了一个桥梁，置入了一些语言的连接。
当我们的病人沉溺于言说时，正如同他们沉溺于他们自身的强迫性重复一样，我们就可以称自己为一个成功的分析家了。虽然他们也许仍然会有强迫性的冲动去重复一些自我毁灭性质的事情，但是他们却学会了去谈论它们而不是用行动化的方式。这些感觉会被永远的改变吗？也许不会。我个人的经验是，持续多年的言说可以让这些冲动的声音逐渐减弱。就像我们小时候害怕的巫婆和鬼怪，如果我们能回首过去那些让我们畏惧的东西，我们会知道，它们现在已经没法儿再伤害到自己了。
我的一个来访者曾在半夜经历惊恐发作，她在凌晨四点发了一段很长却无言的啜泣声给我的语音信箱，当她来到咨询中后，她会告诉我，当她惊恐发作的时候，她觉得她的生活就是一个悲剧，对此她觉得无能为力，甚至，她认为她只能拥有一个充满悲剧的生活，也没有人会在意她。
她的咨询已经持续了八年的时间。几个星期以前，她来了后说道：“我昨天没有睡好。”我问她为什么，她轻笑着说，“我昨天有一个从杨克丝来的客人。”她说她因为那种熟悉的，曾经有过的无价值感和绝望感而醒来。她继续说道：“但是，我在想，‘天啊，这种感觉又回来了，我的妈呀，就不能让我静一静吗？我想睡觉啊。’但最后我还是慢慢地睡着了”。我们可以说她已经治愈了吗？她仍然还有着那些相同的感受。但她收获的其实是一种自我觉察和自我安抚的能力，以及她更好的自我功能。她已经开始能看到并反思自己的意识，意思就是，在她的大脑皮层和原始脑之间，已经构建出了一层有更好整合能力的加工区域。我相信，这部分的原始脑最终会因为这种整合能力而变得更加平和。可以更形象的描述为一种音量上的降低—这种原始的本能和冲动从发出尖叫声降到轻轻低语。不管是内心还是行为上的反应都减少了，而这种趋于平静的能力却增强了。某些意识正在观察和照应着另一些意识。
这个经历了意识不断循环的病人，现在正逐渐获得这种趋于平静的能力。她最近开始做一些联想，她会去不断想象，她出生后三周都待在保温箱里的这件事情。当她告诉我这些的时候，我反馈说，这些糟糕的婴儿期的感受和冲动没有地方可以去，它们没有办法释放到她妈妈那儿去，所以它们又回到了她自己的意识当中。上周，她说，自从我做出了那样的反馈之后，她已经开始试着在她睡不着的时候，去成为自己的母亲，去照顾自己，并且这样做显然是有用的，“那些不停循环的想法，（或那些不停进入意识的想法），我能尝试用意识和同理心去控制住它们了。”
在我《命运之争》(2013)一书中，我非常支持谈话治疗是实现大脑原始部分和更进化部分之间整合的最佳方法这一观点。现代分析家研究了谈话治疗的功能。也就是说，他们只在与人交谈时才会说话。他们相信，如果他们不通过他们聪明的解释来让病人感到受到攻击或感到愚蠢，唤起病人的防御和阻抗的话，病人几乎可以用言语治愈自己。随着时间的推移，谈话会改变大脑的结构和功能。Spotnitz（拥有神经病学和精神病学的学位）在1969年提出假设称，一切都会使某些神经通路失活，并激活新的神经通路(第58-59页)。更高级脑区获得了对原始脑功能区的控制。
但最近，相对于简单的“谈话治疗”，我一直在想关于这部分还有很多的东西可以讨论。我的一个学生最近在课堂上发表了一个有趣的评论。他悲伤地说：“我开始相信如果我想拥有一个令人满意的生活，我就必须改变我的行为。但我不想这样。”这是一句看似简单而有趣的话。他是对的。我们可以在精神分析中获得巨大的洞察力，甚至有相当的能力来抵制我们的冲动，但最终，我们必须做出一个有意识的决定，不对我们的病理性和让人欣快的强迫性重复见诸行动。让我们最终与自己和解的原因，不仅仅是我们造成了我们自己的痛苦这一事实，还包括如果我们不想痛苦，我们就必须做出积极的选择？
对这个问题的一个答案是，我们只是对自己感到厌恶。谈话有助于我们接受和理解我们的自毁性，当我们一次又一次地面对同样的阻力和压力时，当我们获得新的洞察力然后忘记它们，再回到旧的思维方式时，当我们通过同样沉闷的动力反复工作时，我们就失去了动力并开始厌烦自己。如果分析师是一个足够好的分析师，她应该在分析过程展开时保持沉默，那么上述的这个过程就会大大增强。试图向病人呈现他的错误，只会使病防御和阻抗。从而减缓治疗过程。但是，如果分析师观察到互动功能，病人什么都说，在病人的头脑中的防御和阻抗就逐渐地、无意识的减少。一切都得到言说和理解后，病人得出了一个简单而深刻的事实：“我必须改变我的行为。”这个简单的事实并不是那么简单。他很可能终于能面对现实了是因为这些年来谈话强化了他的自我，以至于他有能力决定改变。
当我的学生说出他所说的话时，我开始思考自己和我自己的分析。我认为自己治愈了一些自身最具控制和变态的重复。我还是会被错误的人吸引，我仍然有冲动以伤害自己的方式行事，但是大多数时候，我并不是按照这些冲动行事。我是怎么有能力阻止它的呢？
想到这一点，我想起了我分析的关键时刻。我的个人分析已经持续17年了。在那段时间里，我设法摆脱了一段非常不幸福的婚姻，并对我7年。但现在她干预。她说:“听着，Holmesy医生，我再也不跟你谈这件事了!”这不是我给你的治疗计划!如果你不摆脱这个家伙，为自己找一个善良、有爱心的认为你做的每件事都很棒的人，我将不得不停止治疗你!”我惊呆了，但就在那一刻，我几乎能感觉到我的大脑重新连接。当时我没有说太多，但我离开了会谈，听从了分析师的命令。我摆脱了和我约会的那个男人，我找到了一个善良、有爱心的男人，他认为我做的每件事都很棒。我进去告诉我的分析师关于这个新男人的事。我说:“他对我太好了。这有点无聊。”你看，我和我的病人没有什么不同!”我的分析师说:“现在我们有了进展!”我很高兴我让她高兴，我嫁给了那个男人。这可能是我做过的第一次真正的自我提升的行动，这足以证明我已经被治愈。
那么发生了什么?虽然当时我还不懂，但我的精神分析师给了我一种强大的情感交流，这种交流可以深入到大脑深处，可能是边缘系统，而感受正是在这里产生。她告诉我的是:“我不允许你伤害自己。这是不对的，我不会允许的。现在你最好改变你的行为，否则会有大麻烦的。”。这使我的大脑重新连接起来。在我的生命中，我从来没有遇到过我所爱的人，对我很重要的人告诉我，我不允许自我毁灭。它改变了整个环路。它也改变了我的生活。我还会被难相处、令人沮丧的男人吸引吗?你可以打赌。但是我已经整合了我的分析师对我的爱。我想要吃第二碗冰淇淋，接触虐待狂，为世界上的受害者牺牲自己的需求，但我不能再这样做了，因为我的大脑有了新的神经通路。我不允许伤害自己。我的分析师表达了一种非常进化的爱与恨的融合，这种情感交流创造了一种神经通路，使我有可能改变我的行为。多年来，她只是让我说话，她无声地见证了我的故事，这让我感到足够的安全，让我说出了我生命中那些隐含的记忆。这17年的准备工作增强了我的自我意识，让我对自己故事有了很深的洞察和同理心。但最终，这是一种强大的情感交流，触动了我的大脑，让我决定改变自己的行为。
当我讲这个故事时，总是有人问我:“她是不是必须要等这么久?”为什么她不能在分析的第一年或第二年对你说这些?”如果她做了，我就会放弃治疗。我的自我太脆弱，我的阻抗太僵化，不能容忍任何人质疑我的重复。在接纳和低刺激的环境中，很长，很长时间的自由联想使我更加坚定了，我可以用她传达给我的强烈的情感来改变我的想法。
HymanSpotnitz在50多年前开发的临床技术非常直观地预测了我们现在对大脑结构和功能的了解。Spotnitzian技术中的客体导向问题，言说的作用，连接和镜像，抚平了原始大脑中的冲动，这意味着被创造并存在于这些大脑中的强迫性重复，失去了许多原始的力量。现代分析学家使用的情感干预而不是理智干预比经典分析学家喜欢的说教解释更能触及大脑的原始层次，因此在深层次上更有效地改变思维、语言和爱的能力，以及在爱的提供中创造性地运用我们的攻击性——这些都是区分人类和动物的东西。这也是我们工作中最有效的两个工具，用来控制我们头脑中的动物，并战胜强迫性重复。
HymanSpotnitz在50多年前开发的临床技术非常直观地预测了我们现在对大脑结构和功能的了解。Spotnitzian技术中的客体导向问题，言说的作用，连接和镜像，抚平了原始大脑中的冲动，这意味着被创造并存在于这些大脑中的强迫性重复，失去了许多原始的力量。
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