2017年，国内外在不同时间发布了乳腺癌临床指南与共识。上半年有NCCN指南2017V1/V2/V3、ST. Galllen 2017年共识；下半年召开了ABC4 共识会议，对指南与共识进行了部分更新；国内也发布了中国抗癌协会乳腺癌专委会治疗指南规范(2017版)、中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南(2017.V1)。
在世界范围内，诊疗技术的进步极大改善了乳腺癌患者的生存。世界卫生组织下的肿瘤研究所2012年公布的全球肿瘤发病情况统计数据显示，1975-2010年间乳腺癌的年龄标化发病率（每100,000人）呈逐年上升趋势，亚太地区的绝对发病人数少于欧美国家；1975-2010年间，欧美以及大洋洲的年龄标化死亡率（每100,000人）在20世纪90年代之后呈下降趋势，亚太地区除以色列外呈上升趋势。中国2012、2015年发布了全国肿瘤的统计情况显示，乳腺癌发病率、死亡率呈逐年上升趋势。
2017年，国际指南与共识更多涉及到乳腺癌治疗的“升级”与“降级”。2017 ST. Galllen早期乳腺癌初始治疗特别提到分子分型和不同治疗方式下的早期乳腺癌“升级”与“降级”治疗。在这方面不同指南之间存在一定的共识与争议。
本期CSCO医邻网肿瘤云学院课程中，天津医科大学肿瘤医院的佟仲生教授分享了2017年乳腺癌临床治疗指南与共识的更新与解读，我们对其内容进行了文字版整理，由于内容非常详实，将分为三部分呈现，文末备有完整版课程观看方式，相信学习完你一定会有所收获。
NCCN指南2017V3
增加帕妥珠单抗推荐和来那替尼辅助
NCCN指南2017V3对于HER2阳性乳腺癌的辅助治疗做了两点更新：1、对于淋巴结阳性的患者的辅助治疗，增加化疗联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗双靶向治疗的推荐。2、备注中提到，对于HR+，复发风险较高的患者，在完成标准的包含曲妥珠单抗辅助治疗后，可考虑序贯来那替尼强化治疗。NCCN指南2017V3更新的证据来自两项临床研究。
APHINITY研究
研究中使用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗加化疗辅助治疗HER2阳性早期乳腺癌，纳入术后的HER2阳性淋巴结阳性或高危淋巴结阴性乳腺癌患者，随机分为两组，双靶向组采用化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，对照组使用化疗+曲妥珠单抗+安慰剂，然后随访10年，主要终点为无浸润性疾病生存（iDFS），次要终点为无复发间期等。
随访4年的研究结果显示，双靶向组iDFS为92.3%，优于对照组为90.6%，绝对获益：1.7%，分层HR=0.81；淋巴结阳性和激素受体阴性（HR-）亚组中， 组间iDFS差异更加明显；安全性方面，两组的主要心脏事件终点没有显著差异；，两组的健康相关生活质量同样没有差异。
ExteNET研究
研究纳入HER2+乳腺癌患者，既往辅助曲妥珠单抗+化疗，随机分为两组，一组使用来那替尼，另一组使用安慰剂。随访5年，主要终点为iDFS，次要终点为至远处复发时间等。
5年随访结果显示，来那替尼组的iDFS为90.2%，优于安慰剂组的87.7%；HR阳性亚组中，来那替尼组的iDFS显著优于安慰剂组，HR阴性亚组中两者没有差异；对于长期安全性和HRQoL，治疗中止后报告的严重不良事件没有证据表明来那替尼的长期毒性，特别是没有增加症状性心脏毒性或第二原发肿瘤，有来那替尼相关腹泻的长期后果；在治疗第一个月期间，来那替尼治疗出现短暂的HRQoL降低，可能是由于治疗相关的腹泻，随后其逐步回归到基线。
随着新药的不断上市
mBC的治疗将更加精准与细化
对于HR阳性患者的治疗，NCCN指南2016V2中，对于复发或IV期转移性乳腺癌，绝经前患者通过激素受体阳性的调节剂达到绝经后状态，再给予治疗；对于绝经后患者，指南推荐了很多药物，如甾体类、非甾体类、AI，依维莫司联合依西美坦，CDK4/6抑制剂等。
NCCN指南2017V2，提到对于绝经后患者选择性使用激素受体下调剂，主要指氟维司群。
NCCN指南2017V3对这一部分做了较大的调整和细化，将HR阳性患者，分成了HER2+和HER2-两部分，对于绝经前患者，HER2阳性或阴性主要强调卵巢切除或卵巢功能抑制剂联合内分泌治疗；对于绝经后患者，HER2阴性主要增加了依维莫司联合AI或他莫昔芬的推荐以及一系列CDK4/6抑制剂的推荐，HER2阳性患者，建议AI±曲妥珠单抗、AI±拉帕替尼、AI±拉帕替尼联合曲妥珠单抗，以及氟维司群±曲妥珠单抗和他莫昔芬±曲妥珠单抗都是可选择的方案。
CDK4/6抑制剂：新的药物获批
新药Palbociclib、Ribociclib、Abemaciclib在2015-2017年批准上市，在HR+/HER2-晚期或转移性乳腺癌一线、二线治疗中有很强的循证医学证据。一线治疗研究结果显示，三种药物的效果相当。
MONALEESA-7研究：首个CDK4/6一线用于绝经前患者的III期临床研究
这是Ribociclib和他莫昔芬/NSAI+戈舍瑞林的III期安慰剂对照研究，主要针对绝经前患者，主要研究终点为PFS（研究者评估）。结果显示，Ribociclib组的PFS为23.8个月，显著优于对照组的12个月；亚组分析显示，Ribociclib组都优于对照组；Ribociclib 组患者报告的结果也显著优于对照组。
二线研究
CDK4/6抑制剂的二线研究主要有四个，PALOMA-3、MONARCH-2、MONALEESA-3、MONARCH-1研究。四项研究采用不同的CDK4/6抑制剂，结果显示比安慰剂组的PFS延长5-7个月。
CDK4/6抑制剂：目前的定位
CDK4/6抑制剂的3个已上市药物均可改善PFS，是绝经前或后女性一线治疗的标准选择，客观缓解率>50%。MONALEESA-7研究显示，无论联合哪种内分泌药物，绝经前女性都获益。除了少数例外，一线化疗应该限制在内脏危象的患者。
二线治疗中，难治性绝经前或绝经后女性标准治疗，PALOMA-3研究证实氟维司群+Palbociclib，MONARCH-2研究证实氟维司群+Abemaciclib。
内分泌和化疗治疗前患者使用Abemaciclib单药持续性缓解（MONARCH-1；包括女性和男性）。
CDK4/6抑制剂：尚待解决的问题
目前，CDK4/6抑制剂仍有很多未解决的问题，如较长期的随访是否出现OS获益？能否找到预测CDK4/6抑制剂获益的标志物？患者发生CDK4/6抑制剂耐药的机制是什么，与细胞周期是否有关等？CDK4/6抑制剂与AI联合，以及与氟维司群联合有很好效果，临床试验中还有哪些其他联合方案？这些问题都还需要进一步的研究。
ER+/HER2+ MBC
对于ER+/HER2+转移性乳腺癌，2017年ABC4 共识进行了一些更新。对于内分泌治疗优先于化疗的高度选择的ER+/HER2+MBC患者，内分泌治疗应联合抗HER2治疗(曲妥珠单抗或拉帕替尼)，联合治疗较单纯内分泌治疗有PFS获益 (即“无化疗时间”)。
2017年ABC4 共识新增：对于接受内分泌+抗HER2治疗的高度选择的ER+/HER2+MBC患者，可以考虑双靶向治疗(联合帕妥珠单抗或拉帕替尼)，该方案可进一步延长PFS。但决策时必须权衡更高的副反应，更多的花费，以及迄今缺乏OS获益的情况。
PERTAIN研究
研究纳入绝经后HER2+/HR+ LA/MBC患者，既往未接受过针对晚期疾病的全身非激素类抗癌药物，随机分为两组，随机前必需明确化疗选择，一组（P+T+AI）接受帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+ AI或多西他赛或紫杉醇，另一组（T+AI）使用曲妥珠单抗+ AI或多西他赛或紫杉醇。初步结果显示，P+T+AI组的中位PFS为18.89个月，优于T+AI组的15.8个月。
ALTERNATIVE研究
研究纳入绝经后ER+和/或PgR+、HER2+的MBC患者，按1:1:1随机分三组，一组接受拉帕替尼(LAP)+曲妥珠单抗(TRAS)+ AI，一组接受TRAS+AI，另一组接受LAP+AI。初步结果显示，LAP+TRAS+AI 组的中位PFS为11个月，显著优于TRAS+AI为5.7个月。
NCCN指南新增：奥拉帕尼用于
HER阴性BRCA1/2阳性肿瘤
奥拉帕尼在国外已经上市，主要治疗难治性的卵巢癌，特别是BRCA1/2有突变人群。NCCN指南2017V3中，HER阴性BRCA1/2阳性患者可以考虑奥拉帕尼治疗。
OlympiAD 研究
研究纳入HER2阴性转移性乳腺癌，ER阳性和/或PR +或TNBC患者，既往蒽环类和紫杉类药物，按2:1随机分组，一组使用奥拉帕尼，另一组使用医生选择的化疗方案(TPC)，卡培他滨，艾日布林，或长春瑞滨，主要终点为PFS。结果显示，奥拉帕尼组的中位PFS为7个月，显著优于TPC化疗组的4.2个月。
其他研究
很多关于PARP抑制剂的临床研究正在进行中，初步结果显示PARP抑制剂应该选择优势人群，特别是有BRCA1/2突变，TNBC，或含铂治疗。PARP抑制剂与PD-L1抑制剂的联合治疗的研究也正在进行中。
总 结
随着新的靶向治疗药物的上市，尽管在某些分子亚型对化疗有一定的替代，如CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，但系统治疗的强度在逐渐增加，乳腺癌的生存进一步改善。
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