气机疏通舒缓痉挛的古方四逆散演讲版
临床常见一部分人，平时并无疾病，但一到秋冬天凉，人未觉冷，而两手已先凉，吃温阳的当归四逆汤还没有效果，这些人呢对疼痛敏感，经常手冷、对寒冷气温敏感，易紧张，或心烦善怒或心境愁郁，肌肉易痉挛的，在中医里他们属于柴胡体质。具有胸胁苦满，疼痛、腹痛、腹胀典型的柴胡体质的特点。今天学的这个方子就是解决这方面问题的；叫做四逆散。
少阴病，四逆；其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
四逆散方: 炙甘草、枳实、柴胡、芍药。上四味，各等份散剂服，日三服。
四逆的核心机制
方子里的药物没有回阳的药，所以此类患者的四肢逆冷并非由于阳气虚弱所致，而是阳气内郁所致。就是阳气(热量)在体内分布不均，体内多而四肢少，所以说，四逆散是人体“阳气--热量”分布的“调节疏通剂”，而不是“补充剂”，这类患者，以女性较为多见，易紧张的柴胡人多见，她们对寒冷、疼痛等刺激很敏感，并“易于紧张”，易于出现脘腹疼痛等肌肉痉挛的情况，其肌肉的痉挛并不仅仅表现在胃的平滑肌，支气管平滑肌、胆道平滑肌、输尿管平滑肌、子宫平滑肌、血管平滑肌等均可出现痉挛。正是由于肢端血管平滑肌的紧张痉挛，才导致了四肢的清冷。基于此，也可以说，四逆散是肌肉紧张的松弛剂。为什么这么说呢？枳壳对肌肉的影响是促进其收缩（所以，胃下垂、子宫下垂时会用到炒枳壳），而芍药是抑制肌肉的收缩，二者配伍后起调节作用。相比之下，芍药甘草汤则是肌肉痉挛的松驰剂。
刘渡舟等认为，结合临床观察，四逆证的原因两个方面：一是过服寒凉药物致使阳气冰伏、闭郁而不达于四肢。如外感热病过早或过量使用寒凉药后，出现手足厥逆即是。二是由于精神刺激，使肝气郁结不舒，少阴阳气被郁而不达于四末，以致出现四肢厥逆。凡此厥逆，使用四逆散调达气血、疏畅阳郁，则多能获得较好疗效。
与四逆汤之四逆证相鉴别，前者四肢厥冷，不过肘膝，以胸胁苦满、腹痛为主症，后者肢冷过肘膝，以但欲寐、下利清谷、小便清长为主症。
肝脾不和病机特点认识四逆散
人有了木气病之后就会影响肝脾，肝脾两脏又会互相影响，造成恶性循环。比如正常情况下，肝木疏泄，帮助脾胃运化，脾土化生水谷之气，气血津液生化之源，土要荣木，要养肝，肝藏之血来源于脾胃，水谷精气化生的气血，这是正常，木来疏土，土来荣木，正常的协同作用。反过来，如果木不疏土，导致脾胃运化、化生气血不足，肝所藏阴血不足，两个趋向:
1、气血的物质基础不足，疏泄功能就会减退，肝气就会郁结。2、阴血不足影响阴阳失去平衡，肝旺，回过来克伐脾胃；如果肝失疏泄，肝气郁结，又进一步不能帮助脾胃运化。方子里柴胡、枳实起到这个调理作用。
四个方根认识四逆散
四逆散药仅柴胡、芍药、枳实、甘草四味，但是组方精妙，配伍奇绝，此四个基本方根巧妙组合，是构成四逆散临床疗效显著的基础。
柴胡甘草相配 为小柴胡汤之雏形，本方与小柴胡汤同为和解剂，同用柴胡、甘草。但小柴胡汤用柴胡配黄芩，解表清热作用较强；四逆散则柴胡配枳实，升清降浊，疏肝理脾作用较著。故小柴胡汤为和解少阳的代表方，四逆散则为调和肝脾的基础方。
柴胡，能条达肝木，升提肝气，推陈致新；甘草，入脾土“能缓其中气不足”，脾气充盛，道路通畅，则肾水上行之路无碍。故此二药配伍，实为助肝用、补脾体、疏肝气。
从阳郁四逆的角度来讲，这个方里的柴胡，它可以透邪外达，解除这阳郁四逆造成的原因。阳气不被郁了，气机通畅，清阳能实四肢，也就这四逆厥冷解除了。
枳实柴胡相配 枳实能够理气解郁，主要是作用于脾气，通降脾气，跟柴胡相配就成为一升一降，也是调理肝脾气机的常用组合。柴胡疏肝还主升，作用在肝，枳实理脾主降，所以肝脾同治，肝脾气机同时调理，同时一升一降，畅通内在的一身气机，这是一个常用调气的一个组合。《伤寒论》时代，枳实、枳壳是没有分的，现代以调气为主的都用枳壳了，枳实通下导治滞的作用
芍药甘草相配 缓解痉挛、疼痛；养阴
枳实芍药相配 枳实是调气为主的，行气，有时候可以通过行气导滞，可以解决气血郁滞，特别是气滞这种疼痛，特别是腹痛。芍药可以调血，作用于血分，芍药既有于益阴养血作用，也有一定活血作用。因为在《神农本草经》时代，赤、白芍不分的。加上它擅长于缓急止痛，所以芍药和枳实相配，又成为调畅气血治腹痛的常用组合。
枳实芍药散用在生产后腹部绞痛，因为孕妇的子宫需要收缩，所以要用枳实芍药散，芍药让她放松不会痛、枳实让子宫收缩。
柴胡芍药相配 柴胡疏散透邪，芍药通营和血，柴胡有了芍药使郁热透解而不伤阴，同时又能制约柴胡的辛散，耗伤阴血；
四逆散的附文：
“咳者加五味、干姜，并主下利”，五味敛收肺气，干姜温肺散寒，二药又能温中固肾，故“主下利”；
“悸者，加桂枝”，通达心阳；
“小便不利者，加茯苓”，淡渗利水；
“腹中痛者，加附子”，温肾散寒止痛；
“泄利下重者……煮薤白”，散结以通阳。
在《伤寒论》里，每一个方剂里突出的，特别基础方、常用组合，对后世影响很大。所以学习一个方剂，不仅仅掌握它功用、主治和临床运用一般情况，要保障疗效，它的常用组和非常重要。了解了常用组和配伍上这些技巧，可以直接使这个方剂保证临床的疗效。千百年以来，病名发生改变，但是身体的症状永远不变，有其症用其方，这是中医永恒的魅力；
对四逆散的认识后世医家在认识上的分歧颇大，见仁见智， 各执一端。论其功效， 有散其热者， 有运转枢机者， 有和解者， 有调畅气机、 透达郁阳或疏肝和胃、 透达郁阳者， 有疏泄肝胆者， 有消阴畅阳、 升清降浊者， 更有散寒温经者。
四逆散的核心机制：调和肝脾，开郁散滞，升降气机，透达郁阳，升清降浊，行气和血，一升一降，一散一敛，条畅通达，达到宣布阳气，气血流通的目的，为芍药甘草汤的解痉、止痛、舒缓提供了物质能量基础；现代研究表明本方具有保肝、利胆、调节胃肠、扩张血管、改善血液流变性、降脂、强心、抗心律失常等作用；而四逆散的的解痉、止痛、舒缓是他独特而不可代替的作用。
这个方子不是在调某种病，它很笼统，是对肝脾气郁、中焦血、阳阳升降、肌肉紧张痉挛方面的总调节；那么他的治疗范围就会相当广泛，那么其辨证要点又是什么呢？前辈总结主要有以下四个方面。
其一，基本病机为肝气郁结，气机失调， 阳气被郁， 络脉瘀阻， 其特点主要表现一个“郁” 字。
临床上心脏神经官能症属肝郁血滞见胸闷胁痛、心中烦悸、焦虑神情，加川芎、郁金、丹参、制乳香；
其二，四逆散治疗以精神神经紧张为特征的疾病。
这类疾病多见于“柴胡体质”者，疾病的发作多与情绪紧张有关。其方证之“四逆”，即是由于紧张或疼痛造成的四肢血管收缩而呈现发冷，但多伴有手心汗出，症状阵发性反复性出现，这是与四逆汤证最大的区别。方中柴胡疏肝解郁，具有镇静作用。
比如四逆散合龙骨牡蛎收敛固精、镇定安神，对治精神紧张型的痿证，西医讲是由于神经的关系。治疗痿证，就是阳痿，这是很多医家的经验。
其三，四逆散治疗疼痛、急迫、痉挛性疾病。
四逆散是古代的解痉止痛剂，能缓解心理压力导致的躯体症状，这张经方所针对的，不是一个局部的症状，而是整体的一种状态。特别在气温低时、疼痛时、精神紧张时、冷感更为明显。这不仅仅是一种症状，更是一种体质状态，是一种对疼痛敏感，对寒冷气温敏感，易紧张，易肌肉痉挛的体质类型。
原文中有“腹中痛”，方中用芍药甘草枳实，均有缓急止痛作用。因此认为本方为解除痉挛、急迫、疼痛之方。所主之疼痛，不局限于腹中痛与胁下痛。所主之痉挛也不限于胃肠痉挛，“四逆”即是血管痉挛，哮喘即是支气管痉挛。所主之急迫，菌痢的里急后重是急迫，尿路感染的尿频、尿急、尿痛、排尿不畅感，不尽感又何尝不是急迫！
伴有腹痛尿失禁案例：
某些原因导致腹肌突然收缩，腹压增加，以致尿液不由自主地流出来。引起腹压突然增多的原因很多，例如，突然大笑、打喷嚏、咳嗽和突然用力提起重物等等。一般中老年妇女比较多见。根据临床观察，适合于四逆散的小便不利，大多为小便窘迫，欲便不能，同时伴有腹痛腹胀等，时间长了之后就会化热，形成“热淋”，尿频尿急尿痛为特征，在西医来讲就是由淋病双球菌感染引起的泌尿系统感染性传染病；
猪苓汤是治疗热淋的有效验方。热淋，就是除尿路刺激症状外，尚伴有身体发热感、口渴感等。山栀子是古代治疗小便赤涩、鼻衄、尿血的重要药物。配合连翘，加入猪苓汤中，用于治疗泌尿道感染效果很好。如女性有黄带、则再加黄柏，效果更好。如果腹痛者，可配合四逆散。
将四逆散用于那些久经清热利湿治疗无效的慢性泌尿道感染患者，尤其是有明显小腹部窘迫，并有上腹部拘急等患者，用四逆散合猪苓汤加减；这个案例是典型的通过对“平滑肌”+“缓急”+“清热利湿”的调理来改善局部症状。
其四，四逆散治疗多为平滑肌表现的疾病。
平滑肌，受自主神经支配，为不随意肌，没有意志参与的，即不随意活动的肌肉。是在植物神经的支配下进行调节活动。大部分内脏肌也是由平滑肌，平滑肌主要分布于血管、气管、胃、肠等壁内。不管是胃肠病，还是血管病、支气管病乃至子宫疾病，共同的病理解剖学属性都是平滑肌病变。平滑肌收缩与舒张极易受情绪影响，很容易出现痉挛状态，这种痉挛状态的反复发作，与柴胡证“往来”的特征相一致。
胆结石案例：
排结石要考虑怎样把胆结石取出而受的折磨较少。大柴胡汤有柴胡、芍药、枳实、大黄，可以说是拿掉胆结石最强的方子，但是很痛，会把胆管拉伤；用四逆散加味，四逆散加四金：鸡内金、海金沙、郁金、金钱草；
芍药枳实都是排石非常重要的药物。芍药让它松，不会痛；枳实让内脏活泼的作用，可以帮助蠕动排石，此外加上化石的药如鸡内金、海金沙让结石容易碎掉。如果临时胆结石剧痛，那就用芍药甘草汤止痛，那比西医的吗啡还有效。
柴胡人、四逆散人特征：
外观特征：体型中等或偏瘦，面色微暗黄或青黄色、青白色，缺乏光泽，皮肤比较干燥，舌肌坚老，暗而有紫点，舌体不淡胖，舌苔正常或偏干，脉多弦细(血管紧张痉挛的表现)；
好发症状：主诉以自觉症状、自我体验为多，对气温变化反应特别敏感；时有寒热感，情绪波动大，食欲易受情绪影响。胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，颈肩部常有酸痛感，拘挛感；
四肢常冷，少腹部易胀痛，女性月经周期不齐，经前多见胸闷乳胀，烦躁，经来腹痛，经血暗或有血块；
体质倾向：多气滞，多血瘀。性格内向、消极，特别讲究细节，神经质性格，对自己体内的不调颇为敏感，而且具有向不好方面考虑的性格特征。
四逆散腹诊：
体力、腹力中等，在左右两边大致有相等程度的胸胁苦闷，腹直肌从上到下皆呈强烈的紧张状态，腹直肌拘急，按压上腹部有抵抗和疼痛，两胁下满实，胸膈挛急或积聚。这是处方的重点。
四逆散人的脉像
是弦象，脉弦有力不虚，感觉有一股气郁结在里面了，脉管紧张、挛急、硬，有的有滑象，有时候脉还会有点偏数、偏急躁，不安静。这是一种实象，这种病人一般是女性或者更年期的人比较多；
病证结合加减方：
调整药量：原方四味药量均等，但仍可根据具体证情中肝郁、血虚、脾滞及脾弱的偏颇，分别增调柴胡、白芍、枳壳及甘草的用量。
①、肝胆系统疾病：
胆囊炎属肝胆气滞，湿热郁阻见右上腹胀痛牵连肩背，寒热往来，舌苔黄腻，加川楝子、元胡；
伴见黄疸，加茵陈、虎杖、栀子；
气郁化热，见心胸烦热，加栀子、连翘、黄芩清泄郁热；
肝郁甚见胸胁胀痛，加香附、川芎、青皮行气解郁止痛。
②脾胃系统疾病：
脾胃偏寒，可加干姜、炒乌药、煨木香；
胃中郁热可加蒲公英、连翘、竹茹；
久病程日久见疼痛较甚，舌暗或有瘀点，可加丹参、炒灵脂、蒲黄。
脾虚湿阻见泻泄或小便不利，加白术、茯苓、泽泻健脾利湿。
③生殖系统疾病：
女性子宫内膜炎、输卵管炎属肝脾湿热见小腹或少腹痛胀，伴黄带腥臭，加苍术、炒黄柏、龙胆草；
慢性盆腔炎属湿瘀互结见局部硬结痞块，加制附子、败酱草、苡仁；
急性乳腺炎属肝胃郁热见局部红肿痛热胀，加蒲公英、紫花地丁、青皮、桔梗；
痛经属肝郁血滞见经前少腹胀痛，经行不畅，加川芎、香附、郁金；
四逆散的主证不明，但四逆散在临床上的应用仍十分广泛，是其他方剂所不及的，实难以尽述，几乎各系统的疾病，均有使用的可能。
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