神经简史:高血压与脑卒中发展史

????

脑卒中已经成为我国居民死亡的主要原因,发病率居世界首位,其高发病率、高病残率和高病死率严重影响我国居民生活质量,因此对脑卒中的预防和治疗刻不容缓。由于人种差异,我国和日本的脑卒中患者较西方人种更易受高血压的影响。近50年来,我国共进行4次大规模的高血压患病率调查,其结果显示,高血压患病率逐年升高,由1958年的5%升至2002年的18.80%,目前我国约有200×10^6例高血压患病人群,每5名成人中即有1例高血压患者。高血压是脑卒中的主要病因,约有80%的脑卒中与高血压相关,控制其他危险因素后,收缩压每升高10mmHg(1mmHg=0.133kPa)、脑卒中发病相对危险增加49%,舒张压每增加5mmHg、脑卒中发病相对危险增加46%。由此可见,控制血压是减少脑卒中发病率、病残率和病死率的重要基石。近60年来,医学界对于血压的认识逐渐提高,由此对脑卒中的影响也发生了重要变化。

一、20世纪:明确高血压与血管事件间的关系

1.血压升高致脑卒中风险增加

早在1932年,Gunewardene即对血压水平与脑卒中发病的关系进行分析:对150例脑卒中患者的临床观察发现,脑出血患者血压水平均较高,尤其是舒张压均高于115mmHg。20世纪40-50年代,在肺炎、结核病、流行性感冒等传染病逐渐得到控制后,血管性疾病的发病率逐渐升高,其中心血管疾病一度成为美国人的头号死亡杀手,由于当时不明其发病原因,使医学界束手无措。1948年,美国Framingham心脏研究(FHS)开始对血管性疾病进行流行病学研究,经过10年探索,确立了高血压为心血管疾病发病的重要危险因素,但直至1970年方阐明高血压与脑卒中之问的关系。经过30余年在不同地区和不同人种中的印证,于2002年发表了前瞻性Meta分析:对来自全球61个国家的1×10^6名年龄40-89岁人群进行平均为期12.70年的随访观察显示,诊室收缩压或舒张压与脑卒中风险呈连续、独立、直接的正相关关系;若诊室血压为115/75-185/115mmHg,收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg,脑卒中并发症发生风险即成倍增加。2003年发表的亚太地区队列研究协作组(APCSC)Meta分析显示,亚洲人群诊室血压升高与脑卒中的关系较澳大利亚人和新西兰人更为显著。


2.降压治疗可降低脑卒中发病和复发风险

(1)降压治疗与脑卒中一级预防:自20世纪70年代明确高血压与脑卒中之间的关系后,高血压预防与治疗陆续开展,至80年代,开始围绕高血压的治疗观察脑卒中及其他血管事件的发生。上海老年高血压硝苯地平试验(STONE)是我国开展最早的临床研究,其结果显示,针对高血压患者进行降压治疗,可使临床事件减少60%。1998年开展的中国老年收缩期高血压试验(Syst-China)的目标人群为60岁以上的单纯收缩期高血压患者,予以尼群地平治疗2年后,与对照组相比,尼群地平组患者脑卒中发生风险下降38%n1。医学研究学会轻型高血压治疗试验(MRC-MH)和瑞典老年高血压研究(STOP-H)亦提示降低血压可以显著减少脑卒中发生率。2003年,APCSC研究表明,收缩压每降低10mmHg,60岁以下的高血压患者发生脑卒中之风险即可降低54%、60-69岁患者降低36%、70岁以上患者降低25%,且以亚洲人群获益最为显著。美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)综合既往各项大型有关高血压的临床研究和Meta分析,明确提出降压治疗可使高血压患者脑卒中事件减少35%-45%,其中脑卒中获益大于心血管事件。明确降压治疗对脑卒中有益后,研究者又将目光聚焦在不同抗高血压药物对血管事件的预防与治疗作用的比较:老年收缩期高血压项目(SHEP)主要以利尿剂作为观察药物,结果显示,利尿剂可使脑卒中发生风险降低23%;降压治疗试验协作组(BPLTTC)的汇总分析分别对新型血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和钙通道阻断剂(CCB)与传统抗高血压药物的心血管保护作用进行比较,结果表明,与安慰剂组相比,新型血管紧张素转换酶抑制剂可使脑卒中发生风险降低30%;盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏终点试验(ASCOT)显示,氨氯地平降低脑卒中风险的效果明显优于B受体阻断剂。此外,我国2005年发表的非洛地平降低并发症(FEVER)研究结果表明,氢氯噻嗪与钙通道阻断剂联合应用可显著降低高血压患者脑卒中之发生率和病死率,其疗效优于氢氯噻嗪单药治疗。《中国高血压防治指南(2010年修订版)》指出:血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)、钙通道阻断剂、利尿剂和β受体阻断剂等抗高血压药物均可作为治疗高血压的初始和长期药物,但需根据危险因素、亚临床靶器官损害和合并临床状况制定个体化治疗方案。2003和2007年欧洲高血压学会(ESH)/欧洲心脏病学会(ESC)高血压指南均指出:降压治疗带来的获益归因于降压治疗本身,不同抗高血压药物对不同原因转归的影响相似或仅存在微小差别。鉴于我国目前开展的临床试验主要以二氢吡啶类钙通道阻断剂作为脑卒中一级预防药物,而且高血压指南对于脑卒中一级预防也以钙通道阻断剂为主,但仍需个体化治疗方案,排除相关禁忌证。


(2)降压治疗与脑卒中二级预防:对于已罹患脑卒中的患者,我国1995年发表的脑卒中后降压治疗研究(PATS)以既往有脑卒中(70%为缺血性卒中)或短暂性脑缺血发作(TIA)病史患者作为观察对象,予以利尿剂吲达帕胺治疗,其结果表明:吲达帕胺(2.50mg/d)组患者血压降低5/2mmHg、脑卒中发生率降低29%,且疗效明显优于安慰剂组。2001年发表的培哚普利预防脑卒中复发研究(PROGRESS)共纳入来自亚洲、澳大利亚、欧洲的6105例既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者,其结果显示:培哚普利与吲达帕胺联合应用或培哚普利单药治疗均可使脑卒中再发风险总体降低28%,其中培哚普利联合吲达帕胺的降压效果显著优于培哚普利单药治疗;进一步亚组分析表明,来自中国和日本等亚洲国家的患者脑卒中风险下降幅度更为明显。2005年发表的一项有关二级预防研究即依普沙坦与尼群地平降低脑卒中后发病率和病死率的比较(MOSES)研究,通过比较钙通道阻断剂与血管紧张素II受体阻断剂疗效而观察脑卒中后血压达标和血管事件复发、全因死亡情况,结果显示两种药物均可降低血压,且使脑卒中复发事件明显减少。目前,脑卒中二级预防药物试验的证据虽不如一级预防充分,但就现有研究结果而言,血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻断剂和钙通道阻断剂均可有效降低脑卒中的复发和死亡风险。

二、21世纪:全面衡量各时间段血压水平以探讨脑卒中降压治疗新策略

1.诊室血压的局限性

21世纪,对于高血压的研究不再局限于明确血压与血管事件的关系,亦不再拘泥于诊室血压的测量。尽管大量研究业已证实诊室血压与脑卒中、心血管之间存在明确的因果关系,但仍有许多研究者认为,诊室血压存在局限性,不能代表特殊人群的血压水平,如白大衣高血压(WCH)、隐匿性高血压(MH)或直立性低血压人群。临床医师常高估白大衣高血压的危险分级和脑卒中风险,事实上,白大衣高血压患者发生血管事件的风险与正常人群相近;但其低血压发生率明显高于正常人群。隐匿性高血压患者发生血管事件的发生率与持续性高血压患者相似,约为正常人群的2倍,但却得不到相应治疗。直立性低血压定义为站立3分钟,收缩压下降20mmHg以上或舒张压下降10mmHg以上。由于直立性血压测量的不便和中国国情的特殊性,门诊患者数目庞大,临床医师不能为所有患者进行直立性血压测量,使直立性低血压之阳性检出率偏低,有临床证据表明,直立性低血压为血管事件和全因死亡的重要预测因素。


2.诊室外血压的测量方法及临床意义

(1)诊室外血压测量方法:鉴于诊室内血压测量的局限性,诊室外血压测量逐渐体现出其重要性。诊室外血压测量可提供大量血压数据,更接近血压的真实测值,相对于诊室血压更真实、可靠。诊室外血压既可避免白大衣高血压,又能及时发现隐匿性高血压、直立性低血压,尤其是家庭血压监测(HBPM)可连续测量数日、数月乃至数年的血压变异。目前,诊室外血压测量主要通过24小时动态血压监测(ABPM)或家庭血压监测获得。2013年,ESH/ESC高血压指南怛叫进一步强调家庭血压监测的重要意义。(2)诊室外血压监测的临床意义:①24小时动态血压监测。2000年,日本发表的Ohasama研究是首项关于动态血压监测与症状性脑卒中关系的研究,共纳人1464例既往无症状性脑卒中病史患者,结果显示,基线动态血压监测与脑卒中风险呈线性关系,而且预测能力强于诊室血压,对于单纯收缩期高血压和混合性高血压患者,最终结论相似心副。由此提出假设:是否控制好24小时动态血压即可更有效降低脑卒中风险,且其效果优于单纯控制诊室血压。对于24小时动态血压监测获得的庞大数据,可否从中发现与脑卒中风险更为密切的数值,从而将降压治疗重点转移至一天内的某一时段。Pickering等对近年国际上队列研究获得的24小时动态血压监测数据进行分析,指出日间血压和夜间血压均为脑卒中的独立危险因素,其中夜间血压预测能力强于日间血压,正常情况下,夜间血压降低,血压曲线呈“杓”形变化,夜间血压较日间血压平均下降10%-20%;然而对于高心血管病风险患者,以及既往有脑卒中和心脏病史的患者而言,夜间血压降低并不明显,甚至高于日间平均血压。对于既往存在高血压但未发生心脑血管病的患者,夜间血压下降幅度较小者血管事件发生率高于夜间血压下降幅度明显者。老年患者除夜间血压下降幅度小于正常人群,而且夜间血压下降幅度超过正常人群者发生脑卒中的风险也会相应增加。关于24小时动态血压监测提供的晨峰血压测值,目前的各项研究结果尚不统一。欧洲老年收缩期高血压试验(Syst-Eur)结果显示,晨峰血压升高与心血管事件降低有关;然而另三项大型临床试验所得结论恰好相反,认为晨峰血压升高与脑卒中发生风险密切相关,其中Ohasama研究显示,晨峰血压升高与脑出血关系密切。鉴于此,关于晨峰血压与脑卒中风险的关系尚待更多随机对照临床试验进一步证实。②家庭血压监测。家庭血压监测虽不能提供24小时血压变化,但可以通过不同时间点的测量提供长时间的血压变化。2010年,Rothweu等发表在Lancet的关于进一步分析ASCOT试验氨氯地平组和阿替洛尔组心脑血管事件差异的观点引起广泛关注。ASCOT试验对既往有高血压病史的患者分别予氨氯地平或阿替洛尔,每3-6个月随访1次,平均随访5年。其结果显示,氨氯地平组患者致死性和非致死性心脑血管事件发生率明显低于阿替洛尔组,但两组患者平均血压差异不足以解释结果的差异性。Rothwell等通过比较两组患者随访期间血压变异性,得出一个有趣的结论,即氨氯地平组随访期间血压变异明显低于阿替洛尔组,并以此来解释两组患者心脑血管事件发生风险的差异性。此后,不同研究者就不同研究对象探讨血压变化与脑卒中风险间的关系,其中绝经后女性、肾脏疾病患者均得到相似结论。急性脑出血强化降压II期试验(INTERACT-2)结果也显示脑出血患者血压变异性与不良预后的相关性。目前,关于血压的概念已不仅局限于单纯血压测量,血压的整体变化趋势同样体现了其与众不同的地位,因此,家庭血压监测应运而生。


21世纪以来,研究者们将目光由诊室血压转向诊室外血压,并探究其与血管事件风险间的关系。诊室外血压监测作为诊室血压的重要补充,弥补了诊室血压的自身局限性,便于临床医师了解和掌握患者血压水平,更加准确地评价血管事件风险,对抗高血压药物的治疗效果有更全面的认识。然而,目前关于血压监测仍有多项指标尚在探索中,如血压变异性、晨峰血压等,鉴于各项研究结果尚未统一,尚待更多的随机对照临床试验加以证实。

三、未来:全面控制血压,遏制脑卒中“井喷”

随着近50年来医学界对血管事件病因的探索,高血压作为脑卒中的一项重要可干预因素,已不容质疑,然而高血压低诊断率、低知晓率、低控制率严重制约了脑卒中发病率、病死率的降低。医学界不遗余力地通过各种方法全面了解高血压,期望通过对人群血压水平的控制,遏制目前脑卒中“井喷”之景。未来之路,除了临床医师的努力,更需患者及其家属的配合,在提高高血压诊断率、知晓率和控制率的基础上,更加注重血压的长期诊室外监测,进一步减少脑卒中发病率和病死率。

 

本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。如发现有害或侵权内容,可拔打24小时举报电话4000070609 或 在线举报
来自:springer009  > 医学
举报
[荐]  原创奖励计划来了,万元大奖等你拿!
猜你喜欢
类似文章
解析《中国高血压防治指南2010》
降压过度也致脑中风
血压控制到多少才理想
高血压人知识
将“中风”扼杀在萌芽之中-2
高血压脑出血急性期处理
更多类似文章 >>
生活服务