神经内镜经眉弓锁孔入路切除Rathke囊肿

目的：

总结神经内镜下经眉弓锁孔入路切除Rathke囊肿的手术技术，并评价其疗效及 优缺点。

方法：

回顾性分析2012年5月至2014年10月南方医科大学南方医院神经外科收治的 12例经病理证实的Rathke囊肿患者。临床表现包括头痛、视力障碍、多饮多尿及垂体功能障碍。CT 及MRI提示鞍区囊性占位，最大平均直径为29. 3 mm，其中完全位于鞍上者4例，位于鞍内-鞍上者 8例。所有患者均采用全程神经内镜下经眉弓锁孔入路切除囊肿。

结果：

12例患者均达到囊肿内容 物完全切除并切除部分囊壁，病理证实均为Rathke囊肿。术后所有患者术前症状均痊愈或改善,2例 出现一过性多尿，术后3-4 d出院。术后随访3-24个月，影像学检查均未见复发。

结论：

经眉弓锁孔人路适用于完全位于鞍上型或主体位于鞍上的鞍内-鞍上型Rathke囊肿，该人路具有损伤小、恢复快、无脑脊液漏等并发症的优点，神经内镜技术可进一步减少创伤、扩大视野，尤其利于对囊肿 在鞍内部分的观察与切除。

手术方法:

患者取仰卧位，头略后仰，在眉弓上眶上孔颞侧做一约3.5 cm切口，避开眶上神经，显露颅骨，铣刀切开一直径约2.0 cm的骨窗，磨除颅孔下缘颅骨内板及前颅窝底突出的骨嵴，切开脑 膜并悬吊牵开。切开蛛网膜轻抬额叶，在神经内镜直视下逐渐开放侧裂池，充分吸除脑脊液，使额叶自然塌陷，显露鞍结节、双侧视神经及视交叉等结构。4例切开基底蛛网膜,在视交叉池内分离囊肿及周 边结构；其余8例将基底膜翻起，从硬膜下腔直接显 露囊肿。囊肿充分暴露后切开囊壁，充分吸除囊内容物，然后将囊壁部分切除，使囊腔开放。术后严密缝合硬膜，骨瓣复位固定，头皮应用可吸收线皮内缝合，术后无需拆线。

操作要点：

1、切口长度和骨窗直径均仅为3.5 cm和2.0 cm。

2、打开硬膜之前，应将颅骨内板斜行磨除，并将前 颅窝底（即眶上壁）的骨嵴磨平，这样可使内镜器械的活动范围大大增加。

3、切开硬膜以后释放脑脊液是获得手术成功的关键一步，此时可充分发挥内镜直视下操作的优势，找到外侧裂后，用尖镊打开侧裂池，用吸引器逐步吸除脑脊液，待额叶部分塌陷后，再深入至鞍区开放视交叉池，可进一步释放脑脊液，从而实现“无牵拉”手术。

4、经额叶底部进入到鞍区时，首先见到的是双侧 视神经及视交叉，在双侧视神经及视交叉前方有一层蛛网膜，其为额叶底部脑组织表面蛛网膜的延续，称之为基底蛛网膜的壁层。其在鞍结节处反折紧贴 垂体柄，并包绕双侧视神经及视交叉，往上至下丘 脑，称其为基底膜的脏层。在鞍结节处反折有两条 系带止于鞍结节，其内有细小血管，在基底膜的脏层有较多的细小血管，其为供应垂体柄及下丘脑的穿 支血管，如术中将其损伤，则可能导致尿崩，但通常 为一过性。因Rathke囊肿起源于垂体前后叶之间，垂体柄是其囊壁的一部分,基底膜的脏层紧贴于 Rathke囊肿表面，为保护好基底膜的脏层细小血管,防止术后尿崩等情况的发生，手术中不要打开基 底膜，应该从基底膜的脏层和壁层的反折处翻起基 底膜,剪断两条系带，显露Rathke囊肿前壁，再将 Rathke囊肿囊壁切除。