Rhoton教授对幕下小脑上入路各亚型的解剖学研究

【Ref: Matsuo S, et al. J Neurosurg. 2016 Oct 7:1-11. [Epub ahead of print]】

幕下小脑上入路（infratentorial supracerebellar approach）是显露松果体区病灶的常用入路。沿中线进入（midline approach），必须牵拉小脑和深静脉系统的主要静脉而造成损伤。对该入路的重要改良是采用中线外入路（off-midline approach），包括旁中线（paramedial）、外侧（lateral）及远外侧（farlateral）幕下小脑上入路的亚型。美国弗罗里达大学医学院神经外科的Satoshi Matsuo等撰文详尽介绍已故颅脑解剖学大师Rhoton教授对上述入路的解剖学研究，发表于2016年10月《J Neurosurg》。

作者首先展示松果体区（pineal region）神经血管的复杂的局部解剖（图1、2）。该区域位于小脑幕切迹后间隙（posterior incisural space），由前壁、后壁、顶壁、底壁、外侧壁以及向下延续的小脑中脑裂（cerebellomesencephalic fissure）组成。分布于该区域的主要动脉包括大脑后动脉（PCA）、小脑上动脉（SCA）及其分支；主要静脉是Galen静脉及其深静脉系统主干，包括基底静脉、大脑大静脉、上蚓静脉和距状前静脉--枕内静脉等，是神经外科的重要结构。

图1. 松果体区的解剖结构。

图2. 松果体区的血管解剖。

研究者进一步通过影像学对幕下小脑上入路各亚型进行定义，并分析其相关参数（图3、表1-3）。

图3. 幕下小脑上入路各亚型的影像学定义。A.经横窦-乙状窦转角的轴位CT扫描，该转角至枕外粗隆连线作三等分；由此定义幕下小脑上入路的四种亚型，即中线（midline）（蓝箭）、旁正中（paramedial）（黄箭）、外侧（lateral）（绿箭）、远外侧（farlateral）（红箭）入路。B.四种入路亚型的示意图。C-F.经各入路至松果体的矢状位CT扫描，标注“入路点（approach point）”（蓝圈）、松果体（红圈）、小脑幕面最高点（黄圈）；蓝-红圈连线的长度表示该入路的松果体深度（depth of the pineal gland）；蓝-红圈连线与眶耳线（orbitomeatal line）之间的夹角表示该入路的手术视角（approach angle），蓝-黄圈连线与眶耳线之间的夹角表示该入路的小脑幕面倾斜度（slope of the tentorial surface of the cerebellum）。

表1. 幕下小脑上入路各亚型的松果体深度。

表2. 幕下小脑上入路各亚型的小脑幕面倾斜度。

表3. 幕下小脑上入路各亚型显露松果体的手术角度。

结果表明，松果体的深度随着各亚型入路与中线的偏离而逐渐增大，但小脑幕面的倾斜度逐渐减小（除远外侧入路外）；外侧和远外侧入路所需要的手术视角均大于小脑幕面倾斜度。因此，从减轻对小脑牵拉来看，中线外入路优于中线入路。

该研究对与幕下小脑上入路各亚型相关的静脉分布进行分析。与入路有关的静脉主要分布在两个层面：第一个层面是小脑上间隙浅部，此处的静脉走行于小脑幕面和小脑幕之间，进入天幕窦、横窦或窦汇。这组静脉包括位于中线的下蚓静脉以及位于外侧的小脑半球上静脉和小脑半球下静脉（图4）。第二个层面是深部的四叠体池，内含Galen静脉及其分支。中线外入路从侧方暴露松果体，在上述两个层面处，均可避开静脉的遮挡。因此，与中线入路相比，中线外入路可以更大程度地保留该区域的静脉（图5、6）。由于静脉系统存在较大的解剖变异，需根据术前影像学数据，选择不同的中线外入路。

图4. 小脑上间隙浅部的深静脉分布。

图5. A、B.中线（midline）右侧和C、D.旁正中（paramedial）幕下小脑上入路显露松果体区显微镜下和内镜下解剖。

图6. A、B.右侧外侧（lateral）和C、D.远外侧（farlateral）幕下小脑上入路显露松果体区显微镜下和内镜下解剖。

综上所述，Rhoton教授对进入松果体区手术入路的局部重要结构的研究，奠定了该特定区域病灶处理的解剖学基础。研究表明，幕下小脑上中线外入路与中线入路相比，可以更好地减轻小脑牵拉和静脉损伤；结合内镜技术，进一步提高手术的安全性。

（上海市新华医院神经外科唐寅达编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）

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