中医书友会第2953期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：黄煌老师这几则医案，给我很大启发，尤其是泻心汤和四逆汤合用，泻心汤和附子理中汤合用。一大寒一大热同时应用，的确能起到意想不到的效果。（编辑/王超、个个）
01
没听过的罕见咯血
古方今病亦相能
陈先生，宜兴人，今年1月27日来门诊。诉2013年10月初无明显诱因出现间断性咳鲜血约1周，于上海长海医院检查支气管镜示：气管及双侧主支气管黏膜、气管结节样隆起，气道淀粉样变可能。
予云南白药止血治疗后咳血好转，转为痰中带血，气管镜活检病理提示淀粉样变，等待病理过程中患者出现明显咳嗽、气喘伴活动后气促遂于鼓楼医院急诊就诊，经治无明显缓解，被收入院治疗4周，病情缓解出院。但出院后咳嗽咳血复发，其女在网上查到我写的泻心汤一文，遂按原方服用，居然咳血即明显缓解。于是欣喜异常，执意来我门诊。
其人虽然年已七十，素体无病，现在除少量痰血外，无明显不适，细问后得知近来睡眠不佳，平素畏热多汗，大便偏干。摸脉弦滑有力，舌质暗红苔黄。是泻心汤证。
处方：生大黄10g 黄连5g 黄芩10g，沸水泡服，10剂，每日一剂。
一月后复诊：说服上方3剂咳血即止，咳嗽也平，夜间已能安睡，大便次数增加，体重增加。嘱原方续服，一月后再来门诊，病情稳定。
我是第一次听说气管支气管淀粉样变这个病，网上查后得知，这是个新病，1854年Virchow首次称本病为淀粉样变(amyloidosis)，而且是个罕见病。发病年龄16～76岁(平均53岁)，男女之比1∶1。绝大部分无基础疾病。
临床以多灶性黏膜下斑块最常见(约占85%)，其次为单灶瘤块样肿物，弥漫浸润型最少见。病变一般不扩展至支气管壁外。常见症状有呼吸困难或喘鸣、咳嗽、咯血和声音嘶哑等。因气道狭窄分泌物滞留常有继发感染，此时咳嗽呈持续性，伴咳脓痰，可有发热、肺部干湿啰音和白细胞增高。血管壁淀粉样变导致血管脆性增加及收缩性减弱，且本病常伴凝血机制障碍，故咯血颇为常见。
病是今病，方是古方。虽说我第一次遇到气管淀粉样变，但咯血用泻心汤是成熟经验，可以说是屡用屡效。
泻心汤载于《金匮要略》，“吐血、衄血，泻心汤主之”，是一张经典止血方，后世医家也沿用于治疗各种热性出血。这个陈先生咯血、失眠心烦、大便干结，而且面色红唇红，不就是泻心汤证？方证相应，自然见效甚快。
我不知道泻心汤能否根治气管淀粉样变，但只要能不咯血，只要生活质量改善，我认为也就可以了。说实在的，临床上许多慢性病，有多少可以根治后永不复发的？
泻心汤仅仅三味药，每天药价不足5元人民币，且用法简单，或煎服，或沸水泡服，或研粉做成丸药服，均可。陈先生来门诊时，喜形于色，谢谢不断，他在绝望之际遇到了如此好方好法，能不开心？（2014年3月14日）
02
泻心汤是升高血小板的特效药么？
没有想到S 先生的血小板升得那么快，短短1 个月不到，居然从2.5 万飙升到6 万！而且，体力明显改善，原本爬1 层楼就气喘吁吁的他，现在可以轻松地上5 层。
S 先生是个近50 岁的壮汉，2 个月前因为疲劳查出血小板、血红蛋白、红细胞、白细胞均降低，确诊为再生障碍性贫血。因常规治疗效果不明显而求助于中医。他喜健身，体格壮实，但脸色黄暗，疲劳气短，舌淡苔白边齿痕，但脉滑利，眼有神。
我用的是泻心汤合四逆汤：生大黄10g，黄连5g，黄芩15g，制附片30g（先煎1 小时），干姜5g，炮姜10g，炙甘草15g，7 剂。此方服用20 剂后，不仅血小板上升，而且S 先生感到体力增进，能做家务了，也不心慌气短了，睡觉时手足较前暖和。我告诉患者，这个病难治，还要继续服药，观察疗效。
泻心汤合方升血小板，S 先生不是先例。记忆里，我曾治疗过一位体育老师，体型体貌与S 先生差不多，患血小板减少性紫癜，肤暗腹泻，用泻心汤合附子理中汤，药后1 周血小板迅速上升。
去年在山东接诊一男子肝硬化肿大，血小板减少，齿衄、口腔溃疡屡发，用泻心汤与黄芩汤隔日分别服用，1 个月后血小板完全正常。另外，我还用泻心汤与黄连阿胶汤合用治疗多例女性的血小板减少性紫癜，止血效果不错，血小板也随之上升。
03
止血如神背后的机理和应用
有待吾辈共同探索
泻心汤是经典的止血方，后世沿用至今，疗效肯定。
清代经方家陈修园说过：“余治吐血，诸药不止者，用泻心汤百试百效”。
但是，其止血的机制还不是非常清楚，现在看来许多吐血、便血、月经过多的背后，大多存在着血小板的异常，我在临床也观察到泻心汤有升高血小板数的效果。
但是还不够，还需要各位临床医生的共同观察，并需要实验室的配合。寻求经方取效的内在机制，对于建立经方应用的现代规范，无疑是十分需要的。
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