刘慧 等
高血压病是心血管内科常见病，流行病学统计显示：全世界范围内高血压患者已经超过10亿，而我国的高血压患者也已经超过3亿。依据目前的发病形势以及患病率，预计到2025年，全球高血压患者数目要攀升到15亿——成年人群中，到时候也就意味着30%左右的人有高血压，每100人中，就有30个高血压患者[1]。可见高血压病的发病率之高。
高血压病也是心血管病最重要的危险因素。单纯生物医学模式的时代，临床医生一般采用单纯降压药物治疗的方法，强调高血压是一种代谢综合征，需要通过药物治疗、饮食控制、体重控制等各种手段，将血压控制在合理范围之内[2]。尽管高血压的诊断和治疗在单纯生物医学模式中的方法和标准已经基本确立，但成功治疗高血压一直受限。有些高血压患者应用多种降压药物长期治疗和饮食控制，高血压也难以“低头”，有时血压忽高忽低，达不到平稳降压的目的[3]。随着医学由单纯的生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变，心内科医生越来越关注心血管患者的精神心理情况，出现了心身疾病这一概念。心身疾病是指由社会心理因素作为重要原因参与发病的躯体疾病。从心身医学的角度看高血压就是一种心身疾病，是生物因素与社会心理因素综合作用所致的疾病，其发病、发展和预后与心理状况有着密不可分的关系，血压升高是抑郁焦虑情绪的躯体化表现。
由于高血压与焦虑抑郁的密切关系，因此，控制高血压仅仅关注降压药物治疗是不够的，需要同时心理治疗，即双心治疗。在降压的同时进行抗焦虑、抑郁的治疗，不但有利于稳定患者的血压，同时可以调节患者焦虑抑郁状态，减轻心理因素对血压的影响，有助于改善患者的预后[4]。在与高血压的抗争这场持久战中，如果采取与高血压经过正面血刃拼杀的作战方案，有时虽然付出了车毁人亡的代价，也难以取胜或长期保住胜利果实，不如用双心治疗这把温柔的利剑智慧地驯服高血压这个恶魔。因此，心内科医师应该具备“双心”理念，更应该掌握相应技能，以达到心脏与心理的和谐统一，多层面综合改善高血压患者的预后。
高血压本身是一个独立的疾病，但高血压病所引起或诱发的心血管疾病也是高血压疾病的相关危害。高血压的相关并发症较多，常见的主要是心脑血管系统的损害，如脑卒中、冠心病、心衰、肾功能损害等诸多的并发症。资料显示，在世界范围内，高血压每年导致940万患者死亡，其中，51%死于卒中，占总死亡构成比的10.8%，45%死于高血压所致的冠心病。在发达国家，高血压是第一位的致残原因，而高血压所引起的心脑血管疾病所致的死亡也排在死因第二位，可见其危害之大[5]。在中国，高血压所致的卒中是第一位致死原因，也是第一位致残原因。所以，利用双心模式成功控制高血压，其带来的获益将是巨大的。
接下来我们就一起探讨一下高血压疾病的发病机制以及和双心治疗的相关知识。
1高血压与心理障碍共病的发病机制
被誉为高血压的专用词“hypertension”还有一个意思是“紧张”。当人体情绪紧张时，人体主要通过肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质这两个通路对血压进行调节。一方面紧张刺激可使交感神经兴奋和肾上腺髓质分泌增加，一方面紧张刺激通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统使肾上腺皮质激素和醛固酮等分泌增加，使血浆中促肾上腺皮质激素、糖皮质激素（主要是皮质醇）和儿茶酚胺水平升高、心率增快[6]，而引起血压升高。
第二次世界大战时期，德军包围了前苏联的列宁格勒，被围困达三年之久的城中的居民整天应付疲劳轰炸，等待亲人的死亡通知，没有食物，停电停水。人们长期处于焦虑与抑郁情绪中，高血压发病率从战前4%上升到64％，被医学界称之为“围城高血压”。这正是人们因为长期处于紧张、恐惧的情绪状态中产生的结果，是一个典型心理障碍引起高血压的例子。
2高血压患者心理障碍的特性
2.1心理因素导致血压升高
过分紧张恐惧或者烦躁愤怒都是引起高血压常见的心理因素,对人体造成伤害的心理因素称为心理应激。由于各种应激因素引起的血压升高称为应激性高血压[7]。与环境相关的应激源包括炎热、寒冷、温度的巨变等。与情感相关的应激源如恐惧和焦虑、挫折、悲痛等。与生理相关的应激源如缺乏睡眠，营养不良，卫生条件差等。各种不同形式的应激因素超过个体能力范围后可产生一系列心理生理行为的反应，除导致精神障碍和创伤后应激障碍外，还可通过神经内分泌系统等引起高血压的发生。这一类患者通过心理相应治疗后高血压完全可以控制，不需要长期服用降压药物。
白大衣高血压（WCH）即是心理因素所致高血压的极好范例。所谓白大衣高血压是指有部分患者在医院或者诊室测量血压时血压升高，但在无医务人员在场时的自测血压或24小时动态血压监测持续监测均为正常，其发病机制可能是由于此类患者见到穿白大衣的医生后情绪及精神紧张，导致神经内分泌系统激活，使得过多的儿茶酚胺被分泌，大量儿茶酚胺入血会诱发心跳加快，同时也使得外周血管收缩，血流阻力增加，产生 “白大衣效应”[8]，从而导致血压升高的一种情况。白大衣高血压的治疗中就强调对白大衣高血压的患者进行非药物治疗，尤其是提出该类高血压患者应注意生活方式的调整和防止紧张；还可通过心理治疗中的诸多表现形式进行处理，如适当体育锻炼、瑜珈、松弛训练等，有许多的研究认为这些应激处理可有效地改善白大衣高血压患者的血压升高次数和血压升高幅度。其机制可能是主要通过舒缓紧张情绪从而降低儿茶酚胺和肾素-血管紧张素-醛固酮的活性，因此减少血压上升幅度从而减轻或者避免白大衣高血压的出现。
2.2高血压与心理障碍共存
一些高血压患者在发现自己的血压升高后，思想负担很重，心情紧张，担心高血压的风险，害怕高血压的并发症，顾虑降压药物的副作用，整天忧心忡忡、如临大敌，结果造成了血压一直增高，病情更加严重。有的高血压患者一旦被确诊为高血压病之后，便把全部的注意力集中在了疾病上，稍有身体不适便神经过敏似地胡乱猜疑血压是否上升，是否发生并发症等，疑心重重，感觉有点头晕头痛，肢体麻木，便断定自己是中风的先兆，有点胸闷胸痛就怀疑自己是否发生了心肌梗死。结果导致烦躁、焦虑不安、失眠多梦，高血压与这些不良情绪之间又相互影响，并形成恶性循环。有的患者每天反复多次测量血压，看见血压增高后更加担心，反复的测量，血压随着心情紧张程度越来越高，甚至由于过度紧张导致血压超过200mmHg而送到医院急救。
有明确的资料显示，不同器官疾病的患者同患心理障碍的发生率不完全一样，其中以神经科患者发生心理问题的比例为最高（50％～70％），而普通内科门诊患者同患心理障碍的比例约为10％～20％，以焦虑和抑郁常见。据杨菊贤等报道，高血压病合并冠心病患者的抑郁、焦虑的发生率分别为78.3％、87.6％。而高血压本身诱发、导致甚至加重心理负担的同时，心理障碍的出现又反过来影响高血压的成因和上升幅度[9]。从而导致患者出现血压波动极大或者血压极其难以控制的情况出现。而加入心理应激处理的双心治疗高血压，会大幅度地减少此类情况的发生。
3高血压中心理障碍的识别
3.1首先对高血压进行规范的诊断评估
高血压患者伴发心理障碍的识别固然重要，但是对高血压的危险评估更加重要，尤其是要对继发性高血压进行排除[10]。在没有进行高血压疾病本身进行评估的情况下就盲目认为有心理因素参与患者的高血压的成因，是对双心治疗高血压本身最大的亵渎。在内科治疗前首选对高血压患者进行疾病本身的评估，这是对心内科医师基本功的考量，也是诊断疾病的基本思路，切不可本末倒置，延误疾病治疗。所以，要对患者详细询问高血压的发病情况及家族史、生活史，并进行相应的体格检查及辅助检查，以对躯体疾病和生理功能紊乱的判断更有依据，并使进一步的治疗更恰当。
3.2筛查高血压中的心理障碍患者
以血压高为主诉就诊的患者较多，尤其是门诊，对患者的情绪体验难以逐一澄清。心理问题筛查尤为重要，可在诊疗同时，采用简短的三问法，初步筛出可能有问题的患者。3个问题是：（1）是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药？（2）最近是否有心情不愉快的事情？自己血压升高是不是与情绪有关？（3）是否还有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。如果患者三问筛查中有2个以上给予肯定回答，或发现其他心理问题线索，可有针对性进行量表评估。情绪和心理冲突是高血压病的心理致病因素[11]，也会是高血压患者在心理障碍中的首要表现。在患者痛苦、恐惧、愤怒等负性情绪表现明显，且三个问题明显是阳性答案的时候，我们可以轻易识别此类患者在高血压疾病中合并心理障碍。
3.3心理量表测试
心理障碍患者往往有多种躯体上不适主诉，往往会喋喋不休地向医生诉说这些症状，导致我们对其凌乱的主诉无从下手判断，尤其是综合医院非心理专业医生会感到耗费很多精力还梳理不出头绪。因此，需要一种便捷、快速、高效、患者容易接受、医师容易掌握的方法来识别双心疾病。心理障碍目前识别比较有效快速方便的是应用心理量表，就像体温计于感染，血压计于高血压一样，心理量表是识别心理障碍的“化验单”。 传统心理量表的心理障碍题目设置复杂难记，中国康复学会心血管病专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会发布的《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》推荐了《躯体化症状自评量表》、《患者健康问卷-9项（PHQ-9）》、《广泛焦虑问卷7项（GAD-7）》、《综合医院焦虑抑郁量表(HAD)》等[12]。前三个量表相结合，一般5分钟内患者可完成评定，方便、快捷，缩短了患者回答问题时间。可在大流量患者情况下应用，尤其适合高血压患者的心理障碍判断。因为量表中没有“焦虑”“抑郁”等敏感的字眼，患者容易接受。不仅能帮助我们识别这些患者，同时也能迅速有效地说服患者认识到自己的疾病可能与心理障碍有关，有利于接受抗焦虑抑郁药物的治疗。而且还可对心理疾病严重程度的评估恰当准确，重复评分还可以帮助医生观察治疗效果。还可在填表过程中让患者感到关爱和尊重，加深了医患感情，有助于医患关系和谐。
4高血压的双心治疗
4.1心理治疗
教育高血压患者其高血压病与精神情绪有着密切的关系，不良情绪不仅是高血压病发生的重要因素，情绪波动易引发高血压，还影响着高血压病患者的治疗与康复[13]。虽然高血压病的治疗目前尚缺乏治本的方法，需要长期作战，但若能在药物治疗的同时避免增加心理负担，改变生活方式，病情是可以控制的，并发症是可以减少的，还可以减少药物的副作用。由于在东方文化背景下，社会对心理障碍存在根深蒂固的偏见，患者对心理障碍存在病耻感，宁可承认自己是高血压，也不愿接受“焦虑抑郁”的诊断。心血管科医师在面对这类患者时应有耐心，多给患者鼓励和支持，取得患者的信任。同时建议患者亲属对患者的身心健康增加关注和关心，使生活环境更加融洽，从而有利于患者的血压恢复。因为环境和文化的诱发作用对高血压病也有一定的影响。一个人在生活环境急剧变化、从一种文化环境转移到另一种文化环境的时候，因为情绪心理不能随之转移，导致的焦虑、紧张等情绪也会引起血压升高。所以，合理适当的判断患者的环境和文化背景，进行合适的心理干预，可以有效改善患者血压情况。
4.2抗精神病药物的应用
当高血压患者伴有心理障碍时，则需要应用抗抑郁焦虑药物以及降高血压药物联合治疗[14]。许多使用过多种联合降压药治疗血压控制不好而伴有心理障碍的患者，经过抗精神药物治疗后血压能马上得到较好控制。但是怎样应用抗精神病药物对综合医院心内科医师是一个挑战。
受专业的限制，心内科医师不像心理专科医师那样掌握的更精细，面对如此种类繁多的抗精神病药物，综合医院非心理科医生往往如坠云雾，不知如何选择。笔者的经验是以安全、平稳、有效为原则，不可贪多贪快，初学者用药不要太复杂，根据医院药源情况，掌握几种有安全性证据用于心血管病患者的抗抑郁焦虑药物的药代动力学及副作用。
4.2.1抗抑郁焦虑药物按作用机制包括8类：单胺氧化酶抑制剂，三环类抗抑郁药和四环类抗抑郁剂，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARI)，5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)，去甲肾上腺素能和特异的5-HT能抗抑郁剂（NaSSA），多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，氟哌噻吨美利曲辛复合制剂[15]。
有安全性证据用于心血管病患者的抗抑郁焦虑药物包括以下几种：
(1)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等。是世界精神病协会（WPA）推荐的首选药物，尤其舍曲林，临床试验结果表明治疗心肌梗死或者不稳定性心绞痛合并抑郁有效安全，那么，对高血压患者更是比较安全[16]。
(2)苯二氮卓类：如地西泮（安定）、劳拉西泮（罗拉）、艾司唑仑（舒乐安定）用于焦虑症和失眠的治疗。特点是抗焦虑作用起效快，适用于高血压伴焦虑及失眠者效果较好，但有成瘾性无抗抑郁作用[17]。
(3)氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）：该药是一个复合制剂，含有神经松弛剂(氟哌噻吨)和抗抑郁剂(美利曲辛)，其中美利曲辛含量为单用剂量的1/10～1/5。适用于轻中度焦虑抑郁症、躯体形式化障碍患者。该药见效快，不良反应小，使用方便，费用适中，因为双心患者的心理障碍以轻中度居多，所以应用较多，但是减量应该缓慢[18]。
除以上三种外，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SARIs) 曲唑酮（美时玉）适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁[19]。其副作用是发生体位性低血压，目前尚无安全性证据用于心血管病患者。但若用于高血压伴失眠及焦虑、抑郁患者，可起到一箭双雕的效果，必须注意夜间服用，并密切观察。
4.2.2抗精神药物应用中的注意事项：（1）诊断要确切，避免无谓的副作用。（2）根据患者的症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症、经济状况个体化用药；用药期间严密观察患者的反应随时增减药物用量，或者换药。（3）剂量逐步递增，采用最低有效量，使不良反应降到最低，告知患者可能出现的副作用，提高治疗的依从性。（4）一般药物治疗在2周左右开始起效，给患者做好解释工作，要有耐心，治疗的有效率与时间呈线性关系，如果足量治疗6周~8周无效，考虑换药。(5)为尽快见效，提高患者的信任度和依从性，有时可先用黛力新启动，待起效后再撤退。(6)治疗持续时间一般在3个月以上，根据病情决定用药时间。(7)如第一种药物治疗无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或者作用机制不同的另一类药物。(8)与患者有效的沟通治疗的方法、药物的性质、作用、可能的不良反应及对策，增加患者治疗的依从性[20]。（9）5-羟色胺和去甲肾上腺素抑制剂类药物文拉发辛有轻度升高血压作用，应用时应注意。
4.2.3把握转诊时机:在当前的医疗环境下，还要把握安全的原则，若病情严重或者疗效不佳应及时转往精神专科进一步诊断与治疗。
4.3治疗性生活方式干预
减轻体重、限盐、减少酒精摄入、合理膳食、增加体育锻炼等。长期、有规律的运动可以有效协助降低血压、改善心理状态，增加应对生活中各种压力的能力，是最理想的调节情绪、控制紧张、缓解压力的方式，是高血压双心治疗的重要部分。应该在心肺评估基础上制定个体化的运动处方。运动训练应采用中小强度、较长时间、大肌群的动力性运动，如散步、慢跑、游泳等有氧运动，以及各类放松性活动，包括气功、太极拳、瑜伽等。
生活方式干预的过程中，尤其要注意单位人所在的社会关系所致的情绪压力所致的高血压。工作压力的持续紧张刺激，同样会引起血压升高。有调查资料显示，对自身工作非常满意的人，高血压患病率仅为3.5％；对自身工作非常不满意的人，高血压患病率14.4％；工作中职务矛盾最高的人，高血压患病率高达27.5％；工作中职务矛盾最低的人，高血压患病率为4.9％。所以合理的心理疏导，降低工作中的预期目标[21]，也是生活方式干预的重要组成部分。
在治疗性生活方式干预中，改变行为方式和生活习惯，是常用的治疗方法。而在行为方式和生活习惯的改变过程中，有人做出了需要积极的和消极的措施并用的提法，比如积极的方式有：心理应急应激处理、生活应对技能、提高对应激的认知、自我调整等等方式来缓和心理应激；而消极的方式也可以改变患者的心理障碍，比如：如果家庭关系紧张，减少在家逗留时间，使用工作或者其他积极的方式。如变成“工作狂”“写作狂”“绘画狂”等方式来减少压力；逃脱原有不良社会应激原，改变工作预期目标等。当然消极方法只有暂时性的防御作用，不能起到根本的治疗目的。其背后实质是需要积极的来应对各种情绪和心理应激状态，从而减少对环境和生活的各种心理应激。
4.4规范的降压治疗
对高血压患者的心理障碍识别是双心治疗的最基本的基础，但不是唯一治疗方法。不能舍本逐末地去一味追求双心治疗，要知道高血压病的基本治疗方法还是药物治疗。
常用降压药物的主要类型有：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、利尿剂、β 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂[22]。对于双心患者，需要优先选择对焦虑、抑郁影响较小的药物。根据目前临床研究显示，钙拮抗剂不推荐为高血压伴焦虑抑郁一线抗高血压治疗药物，但钙离子拮抗剂作为亚洲人治疗高血压的首选药物，因其对亚洲人盐敏感型的高血压降压效果独特，多数时候我们不得不首先选用。而ACEI、 ARB 类药物与抗焦虑、抗抑郁有良好的相关性，应用于高血压伴发焦虑、抑郁患者安全有效，推荐使用。当然这里还要兼顾患者靶器官的情况，比如合并肾功能轻度异常的患者选用ACEI，糖尿病患者合并高血压首选ACEI，对不能耐受ACEI药物的个体退而求其次地选用ARB制剂等方法和方式，也就是个体化的选择降压药物，才能使得患者达到平稳、长期控制的目的。
“个性化治疗”也是单纯生物模式下的高血压指南的重要推荐，其主要原因也是基于每个人个体差异，从最优化的首选药物不同从而进行不同人群的高血压治疗。高血压患者个体差异可能很大，一定要根据抗高血压药物和患者个体情况不同的特点来选择药物。
规范化的降压治疗的核心就是安全性和最优化的选择，其核心主要表现在五个方面：
(1)选择无禁忌证的药物。
比如“肾动脉狭窄”的高血压患者禁用“ACEI”药物已经成为医学生医生们的共识； “严重窦性心动过缓、房室传导阻滞”的高血压患者禁用“β-受体阻滞剂”也是深入所有心血管内科医生的内心等等。
(2)选择最适合的药物。
比如心率较快的高血压患者，首选“β-受体阻滞剂”，因为β-受体阻滞剂可使心率减慢从而在治疗高血压的同时减慢患者的心率；合并冠心病和心衰的患者，如没有禁忌证可首选“血管紧张素转换酶抑制剂”类药物，因为血管紧张素转换酶抑制剂是可以改善冠心病和心衰患者预后的药物之一。
(3)选择不良反应小的药物。
高血压药物的副作用几乎在心内科医师中耳熟能详，比如用“ACEI”类降压药致咳嗽较明显，再比如有人用“CCB”类降压药出现脸红、心慌及头痛和踝部水肿较明显，那么此类患者就需要选择另外一些不良反应较小的药物来代替。
(4)选择依从性最好的药物。
依从性是治疗高血压疾病的基础，简单地临时把血压控制到正常而停用，可能和不用降压药物出现高血压并发症的几率相差无几，甚至还有可能高于不服药的高血压。所以对患者选择长效、口服简单、次数较少、价格合理的降压药物就成了增加患者依从性的最好方法。比如对贫穷患者选用较便宜的仿制药，对不能按时服药的患者选择每日口服一次的长效制剂等等。总之，依据不同患者选择能够长期坚持口服的药物为基本原则[23]。
(5)确保血压达标原则。
这个无需过多阐述，遵循了以上原则之后的最后核心目标就是确保血压达标的原则，在确保以上四点的前提下，确保血压达标也是规范降压治疗的核心。
现代社会高血压与心理障碍都具有很高的患病率，严重地影响着人们的生命质量，危害着人类的健康[24]。因此，在应对高血压合并心理障碍的患者时，应早期准确识别，积极应对，并给予有效的心理、社会或药物干预，将对进一步提高高血压的防治水平，改善预后，具有重要意义。
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原文标题“高血压治疗中的哲学思考——双心治疗，刚柔并济降服高血压”发表于《医学与哲学》2017年第38卷第3B期（总第569期），第11-15页。
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