吴崇奇
有人认为本方的厚朴用量独重，应是方中的主药，亦有人认为枳实为主药，如成无己说：“枳实苦寒，溃坚破结，则以苦寒为之主，是以枳实为君，厚朴味苦温，泄满除燥，则以苦温为辅，是以厚朴为臣；芒硝味咸寒，以除消热实，故芒硝为佐，大黄味苦寒，以荡涤燥热，故以大黄为使，是以大黄有将军之号也。”
又如柯韵伯说：“诸疾皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也，故攻积之剂，必用行气之药以主之，亢则害，承乃制，以承气之所由，故以承气名汤······厚朴倍大黄是气药为君名大承气······大黄倍厚朴是气药为臣名小承气。”个人认为成氏与柯氏二说不妥。
其一，厚朴气味为苦温之品，具有宽肠化滞、行气除满之功，而枳实苦微温，下气消痞破结，二药主要针对兼证痞满腹胀而设，不能治疗热结便秘之主证，故不能为方中之主辅药，应为佐使药，而大黄苦寒，既能泄热通便，又能攻下除实，即针对疾病病因，主证而进行治疗，故为全方之主药。
其二，三承气汤中有用枳朴者，有不用枳朴者，有用芒硝者，有不用芒硝者，有用甘草者，有不用甘草者，惟大黄则无方不用，可见三方之主药当属大黄。如果主药是枳朴则调胃承气汤方中不用枳朴，而方名亦称承气，其义则不可理解。
其三，《金匮要略》中的厚朴三物汤，主治气滞腹胀便秘，故厚朴药量倍于大黄，重点在于行气通便为主，其方剂命名反不加“承气”二字，可见方名称“承气”者，不在于有无枳朴二药而得名。
大承气汤中，大黄苦寒，泄热通便，攻下除实为主药，芒硝咸寒，泄热润燥软坚，助大黄荡涤泻下，推陈致新为辅药，二药相须为用，增强泻热通便作用，枳实苦微寒，消痞破结，厚朴苦温，行气除满，二药相合，调畅气机，消痞除满，有助于硝黄泻下，共为佐使药。
全方虽药仅四味，但药简效宏，结构严谨，配伍精当。既有硝黄之泻实，又有枳朴之下气。泻下与行气并用，相得益彰，则痞满燥实四症俱去，从而达到急下存阴的目的。综上所述，大承气汤方义中的主从关系不能简单以行气药厚朴、枳实的剂量而定，应以药物在方中的主要功效来决定。
高国青等
“大便硬”并非一个单独的临床症状，而是一个具备了其他几个客观症状之后的病理性概念，是一个推断之词。腹满而喘，短气，可推断为大便已硬；潮热，手足濈然汗出，可推断为大便已硬；谵语，可推断为有燥屎；绕脐痛，烦躁，可推断为有燥屎。
究竟大便已硬与否和胃肠中有否真正的燥屎，必须参照病人的其他症状（如不大便，绕脐痛，腹满而喘，短气，潮热，手足濈然汗出，谵语等）来推断。
也就是说，只有这些外在症状的出现，才是内在所谓大便硬或有燥屎的标志。追本溯源，凡病因病机上符合邪热化燥，结聚胃肠，阻滞腑气，上扰神明，不论大便硬与不硬，就可用大便硬这一病理性概念概括之，就可用大承气汤荡涤胃肠，通腑泻热。
因而，“大便硬”这一医学术语，既有症状之意，又寓概念之旨。我们用大承气汤治疗的急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、肠梗阻等，不一定有大便硬或有燥屎的症状，但它符合大承气汤证的病因病机，符合大便硬这一病理性概念，用承气汤治疗就可取得满意疗效。
大承气汤的适应证候，并不局限于“大便硬”这一腑气不通的病理性概念之中，还被广泛应用于热扰神明的谵语，独语如见鬼状，循衣摸床等症。
杨麦青
祁自忠等
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