学少阳病别只盯着胆

2016-03-17

中医书友会第912期

每天一期，陪伴中医人成长

作者/詹杰

编辑/瓦力 ⊙ 校对/居业

I导读： 可以说，中医学子学习《伤寒论》的进步都是点滴积累起来的。文章作者指出了有些中医习惯以足六经解读伤寒六经的问题，并借自己的临床实践，提醒中医后学要深入思考“少阳病—小便利否—三焦—小柴胡”内在的联系，别只盯着胆。

伤寒入足经而不入手经？

后世有谓伤寒六经皆指足之六经，殊不知麻黄汤证中麻黄与杏仁并用、承气汤证中大黄与芒硝并用，足以见其与手太阴、手阳明分别有涉。而当今之教材亦有厚此薄彼之嫌。

张寿甫称：夫伤寒之证固属于足经者多，而由足经以及手经者亦时有之。诚以人手足十二经，原无处不相贯通，是以六经分篇之中，每篇所列之证皆有连及手经之病。因此少阳证不能与足少阳胆之经腑证苟同。此外，当有手少阳三焦之证。

愚于临床遇一病人，始悟少阳三焦证之大概，兹列举于下：

好友之母，年五旬，患胃胀病二十余年，加重十余天。病因：其女婿因肝癌刚逝世不久，在生命的最后20余天，主要由她来照料，因日夜操劳及心情郁郁寡欢，导致近日胃胀病加重。

主症：胃脘部胀满疼痛，如有巨石压迫。家属在旁不断说其有冷胃（本地俗称），该病人也不断呼喝。兼症：惧怕冷饮、冷食，而胃脘部又时觉有烧灼感；胸闷、心悸、气短、心烦难寐；纳呆、倦怠；口苦、咽干、恶心欲呕、喜太息；头痛、头晕；大便不通、便质时干时稀；四肢关节时有酸痛；身上肉多但松垮下垂；愁容满面、面色?白；舌淡嫩、边有齿痕，苔白厚腻；脉沉弦缓。

最初，我想到是不是该用理中丸、四逆汤一类。但又虑其特意大费周折来我处看诊且病亦不轻，必应细细诊视以确保疗效。

便细细听其陈述症状，从头到尾皆有问题。见其有口苦之症，便怀疑是否为少阳证，心中默背《伤寒论》原文：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩。” “伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

前后相加少阳之七大主症，患者竟皆有之。唯“惧怕冷饮、冷食而胃脘部又时觉有烧灼感”可视为寒热往来之变通。又看其舌脉，支持少阳证。且其以脘腹胀满为主症，便又合以平胃散加减。

组方：北柴胡10克，黄芩10克，法半夏10克，党参18克，苍术10克，厚朴10克，陈皮10克，香附10克，苏叶10克，香橼15克，生白芍18克，川楝子10克，元胡10克，丹参18克，炒山楂24克，炒麦芽24克，炙甘草3克。7剂 ，水煎服。

效果：患者当晚回家立即煎药一剂服下，次日清晨便打电话来报喜，述其服药之后，夜间起来小便7、8次，现胃脘胀满几乎全消，连连道谢。我也有些十分诧然，又嘱其将所剩服下，以资巩固。此后，曾见面一次，面色已转至红润有光泽。且至今逾一年，仍未复发。

经此案例之后，愚收获颇多，今将收获分享如下，纯属管窥之见，还望指正！

该病人以“胃脘部胀满疼痛，如有巨石压迫”来诊，此正如伤寒少阳证之“心下支结” （出自柴胡桂枝汤证条文，意即胃脘部似有物支撑的症候），患者如有巨石重压之症重于此。笔者以手扪之，则并无癥瘕积聚于内，故虑其纯是一团水与气凝结于内，而令病人能有此感。

《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”且《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”如此，三焦为水液通道，其始于胃，终于膀胱。又《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。”

三焦之所以能够有效行使决渎之官的职能，是因为三焦中寄有元气，正所谓《金匮·水气篇》第三十条所云：“大气一转，其气乃散”，条文中第一个气当为元气，第二个为水气。故气不转，正如本案中病人一副气郁面容，其体内元气必将怠惰不行，三焦水液又何以气化？且该病人上下左右内外之三焦病症尽现，又与该条文合拍。

或问：该病人脘腹胀满为何因小便得利而消？况且其症并无小便不利之症且所处之方中并无一味专利小便之药？《古今医统大全》有云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出。……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。……下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内。”可见膀胱为三焦之出口，三焦之气化正常，则常可从小便作解。

方中小柴胡汤可以运转少阳之枢机，少阳枢得转，其气化正常，气行则水行，体内无用之水自能从小便作解。况《本经》原有明文：小柴胡汤君药柴胡 “主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”故少阳证主方小柴胡令病人频频小便而病愈便不足为奇，正如服小柴胡汤之后常致汗出或大便而解，理为相同。

总之，六经虽主要指足六经，但所涉之手经不可忽视，而小柴胡汤治少阳枢机不利，除利于胆气之枢机，其利于三焦之枢机更是不容小觑。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】

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