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提壶不仅仅是宣肺,揭盖不仅仅是利水
2017-09-19 大象医友会

中医教材以往介绍“提壶揭盖”法,多解释为肺处高位,喻为“华盖”,为水之上源,主通调水道,在肺气闭阻,肃降失职,影响其他脏器而气化失司的情况下,可出现小便不利、浮肿等症

故治疗应先宣发肺气,肺气得宣,小便得利,这种治疗方法被称为“提壶揭盖”。细究此说,病位明显局限于肺与膀胱,似乎肺对应壶盖而膀胱对应壶嘴。

然而众人较少去思考更多的问题,譬如揭盖难道除了宣肺就别无二法?若肺气自身宣发无碍,并无阻塞之象,为何要多此一举?

一、提壶揭盖法

提壶揭盖法为金元名医朱丹溪在医案中最早明确论述:“一人小便不通……此积痰在肺,肺为上焦,膀胱为下焦,上焦闭则下焦塞。如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉。以药大吐之,病如失。”

另又在其著作《丹溪心法》在论治小便不通时具体阐述了该法:“气虚,用参、芪、升麻等,先服后吐,或参芪药中探吐之;血虚,四物汤,先服后吐,或芎归汤中探吐亦可;痰多,二陈汤,先服后吐,以上皆用探吐。若痰气闭塞,二陈汤加木通、香附探吐之。”

可见朱氏其初意是专为探吐法而设,将之比作滴水之器,闭其上窍则下窍不通,开其上窍则下窍必利。而后世专将之局限于宣肺乃离乎其本意了。

当然后世为将治法验证于临床,具体到肺脏,本也无可厚非,事实确也证明通过宣肺能达到利小便的效果。

但若一味知其然而不知其所以然,仅仅满足于机械照搬不求甚解而非灵活变通,则舍本逐末了。

笔者认为,揭盖之“盖”不单是“华盖”之肺,其定位顶多可以冠名为“上焦”,笼统点就是一个气机的问题。

揭盖是为了开启气机。此气机具体到脏腑当然肺脏首当其冲,但一旦限定于脏腑,顿感失色而不能举一反三。毕竟周身之气为一整体,故乃有启上焦之塞而下焦自开的道理。

启上焦不止于宣肺,还可以探吐,可以搐鼻取嚏,开下焦不止于利小便,还可以通大便,临证可治疗癃秘、水肿、淋证、便等。

然启塞之法亦有多种,不可等同、均一、简单看待。

如通常所见有3种情况

(1)外感邪气闭塞,如常见寒邪束表,气不得宣,治当宣气祛邪

(2)内生病理产物壅塞,常见痰邪阻挡,气无以上达,治当豁痰顺气

(3)上气不足,气无力上达,窍不得通故塞,治当补气升提。

故虽都是揭盖,治法也由病因不同而相应更改。笔者虽提出治有三法,但囿于经验浅薄,仅曾应用1法,治验一例,特撰写如下,望抛砖引玉,不妥之处敬清同道斧正。

二、病案举例

董某,男,62岁。2007年4月20日因“双下肢水肿半年加重3个月”入院,患者半年来苦于此病,曾反复在中山大学三附院及省人民医院住院

诊断①高血压病3级,高血压性心脏病,心功能Ⅲ级②2型糖尿病,糖尿病肾病。

此次入院症见面色苍白,气促不甚,双下肢凹陷性水肿过膝,阴囊亦肿,皮肤按之较紧。患者活动不便,苦不堪言。舌淡中见灰腻苔,脉弦有力。

初步印象 :年过六旬,五脏俱损,面白无华,一派脾肾阳虚,水湿泛滥之象。

首诊予实脾饮合五苓散加减,处方如下:熟附子15g,白术15g,厚朴15g,大腹皮15g,生姜15g,茯苓30g,猪苓30g,泽泻20g,肉桂( 服)5g,黄芪30g,3剂。

服上药后患者自觉无甚好转,尿量如前,1200~1500m L/天。本觉成竹在胸,未料竟无寸功,自知辨证有误

故深入问诊,多番来回询问后患者补充一症“怕冷”,自诉发病半年来此证明显,寒意虽不至于颤抖但加衣也无济于事,即使天气炎热也无甚汗出。

又问肤色,答因是河北籍,肤色白皙,自幼如此。茅塞顿开,乃悟辨证不当,此实为表证未解之象。

二诊:去实脾饮换麻黄汤合五苓散加减,处方如下:麻黄8g,北杏12g,桂枝10g,炙甘草6g,茯苓30g,猪苓30g,泽泻20g,白术15g,厚朴15g,2剂以观后效。

翌日,患者喜告昨日下午服药后,9PM—11PM尿量明显增多,今早下肢沉重感已有所减轻。

查体时按压下肢皮肤,明显较前松软,再查看24h出入量记录单,昨日尿量竟为3100m L,余又翻看医嘱,未见有临时使用利尿剂记录,不禁叹服中医药疗效之神奇。

然而不巧肾内科来会诊后建议糖尿病肾病转科治疗,故不便继续疗效观察,其后病情未及跟踪。

三、体会

本案虽为一不完整的病例,患者远期疗效如何亦未可知,但一剂中药能建西药不逮之殊功,能解病患多时之所急,其中得失实在值得与同道分享。

初诊因囿于“年高、面白、水肿”的外观不免沿袭旧路,套用俗方,所幸患者为华南师大教授,信服中医,交流无碍,初诊未效亦颇具耐心,笔者实为感动。

二诊细问,“怕冷”症状突出,但常见之真武汤证或实脾饮证因“阳虚生内寒”也在“怕冷”之列,如何鉴别?

阳虚为主的“怕冷”为畏寒,添衣加被可以缓解 ;而本证之“怕冷”实为恶寒,虽添衣加被几不能温之。

“有一分恶寒便有一分表证”言犹在耳,且患者告曰“身冷即热天亦如此,几无汗出”,此为外寒闭塞玄府,卫阳温煦失司的表现,表证明矣!

但时近半年,表证仍在,临床实不多见,应是缘于素体已亏,阳气不足以抗邪,故外邪留恋,牵延未愈。

由此看来,患者确有阳虚的一面,但初诊方药为何不效?乃悟仲景早有“表里同病,当先表后里”的告诫,表邪未除,玄府不开,则药力难达病所。

所患为水肿病,表寒外束,气机不通,治法应当开启腠理,宣通气机,提壶揭盖故为不二选择。

“无汗麻黄,有汗桂枝”不易之法,故取麻黄汤配伍通利下窍之五苓散作为引导,终于获效。

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