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张仲景区分刚痉、柔痉,是在暗示什么?

   本  期  导  读    

现在所讲的痉挛、脖子僵硬、角弓反张,在《伤寒论》等医书中有明确的认识和分类,但因为版本流传问题而造成一些误解。答摩课堂特邀讲师忆忘精研中医古籍二十余年,借「痉病」这一问题为我们厘清经典,修正条文。

「痉」,《说文解字》:「强急也。」《黄帝内经》:「诸痉项强,皆属于湿。」

方书以中寒湿,发热恶寒,颈项强急,身反张如中风状,或掣纵口张为痉。

痉病表现为强直反张,分为刚柔两类。宋本《金匮》,以是否恶寒区分刚柔,是错文。正确的内容为是否汗出,无汗为刚痉,有汗为柔痉。痉病是合病。

「痉之为病,身热足寒,项颈强,恶寒,时头热,面目热,摇头,卒口噤,背直身体反张是也。此由肺移热于肾,传而为痉。痉有刚柔:太阳病,发热无汗,而反恶寒,为刚痉;发热汗出而恶寒,为柔痉。诊其脉沉细,此为痉也。」

——《诸病源候论·伤寒痉候

《病源》说得比较清楚,得先有个痉,项强是最轻的一类。比如桂枝加葛根汤的项背强,也属于痉;葛根汤也可以有痉。

身热足寒,首先符合太阳病发热恶寒,这个情况存在太阳病,然后有痉的症状,有热。这个热不是太阳病本身的发热,而是存在里热津亏,所以用了阳明药:葛根、花粉等。

为什么身热足寒,上热下寒?因为存在湿气,也就是水饮,水饮趋下而足寒。所以说,从上焦兼表位(肺)传变到下焦水饮(肾)。

「痉有刚柔,太阳病,发热无汗,而反恶寒,为刚痉;发热汗出而恶寒,为柔痉。」

《病源》的文本是正确的,区别在于有汗无汗。所以宋本《金匮》的条文又错了。严格说所谓宋本,实际都不是宋本,宋本没有这么高频的错误率。比如302条「无里证」,被赵本漏刻里字,变为「无证」,《圣济总录》仍不误,宋本不会出现这种低级漏刻和误刻的错误。

「诊其脉沉细,此为痉也。」脉沉为水饮,脉细为津亏,这是痉病的病机。

《金匮》:「太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉。为难治。」

这条没提到恶寒,因为太阳病表证的存在,除了发热恶寒,还可以疼痛,或不痛而身重,也即是废水代谢废物在表位,可以存在不恶寒但是疼痛或者身重。

脉沉而细,为津亏伴随水饮,就存在痉病的病机,不一定出现典型反张之类。这种情况,并不能叫做难治。「为难治」三字,是涉后灸疮条错简衍文。

痉病有灸疮,或者痈疽之类,才叫做难治。因为夹杂了里位的太阴阳明的合病,是复杂情况,不能单纯去发表。加上表位的水饮津亏,就变得两难,所以难治的病都是因为病位较深,要从里位着手。

「若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。」

这种情况,不能先发汗,因为表虚又有里热津亏,又有表证水饮,实际是说不能再用麻桂去发汗,也就变成了非太阳病的类型。所以,痉病的种类除了太阳阳明的合病,还可以出现大承气的阳明病,以及其他复杂合病类型。

因此,刚柔痉病的定义就解决了。刚痉是太阳伤寒合病痉病,柔痉是太阳中风合病痉病。大承气汤的痉,既不是刚痉,也不是柔痉。

仲景爱用省文,给大家一个暗示,让你自己去完全分类。这就是说痉病存在表病的合病,也存在里病如大承气。

那么葛根花粉同用的情况会不会有?伤寒中风的合病再合痉,从基础分类上,是完全可以有的。所以我们可以看到有多种这类方子,千金外台很多。如:

甘草汤,治在蓐中风,背强不得转动,名曰风痉方。

甘草 干地黄 麦门冬 麻黄(各二两) 栝楼根 川芎 黄芩(各三两) 杏仁(五十枚)葛根半。

上九味咀,以水一斗五升,酒五升合煮葛根,取八升,去滓,纳诸药,煮取三升,去滓,分再服,一剂不瘥,更合良。

——《千金翼》崔氏有前胡三两

综上,修正条文:

太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。

太阳病,发热恶寒,反无汗者,名曰刚痉。(修正)

太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。

太阳病,发热恶寒,而反汗出,名曰柔痉。(修正)

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