温病治咳名方——桑菊饮

□马家驹 首都医科大学附属北京中医医院

银翘散与桑菊饮为温病著名方剂，类似桂枝汤于伤寒论。

银翘散与桑菊饮并为辛凉剂，银翘散为辛凉平剂，桑菊饮为辛凉轻剂。因此，二者常常并论，也是风温初起，卫分证的代表方。二方均出自吴鞠通《温病条辨·上焦篇》。

《温病条辨·上焦篇》第4条：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。”辛凉平剂银翘散方药组成为：连翘、金银花、苦桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、苇根。

卫气营血辨证是温病学的辨证方法。叶天士曰：“在卫汗之可也。”银翘散作为卫分的代表方，就在于银翘散中的荆芥穗、淡豆豉、薄荷味辛可走表发汗，金银花、连翘、竹叶、牛蒡子、桔梗、甘草可凉以清热。辛以解表，凉以清热，合在一起即为辛凉解表，也称辛凉疏解剂。

银翘散为辛凉平剂，桑菊饮则为辛凉轻剂，在《温病条辨》中共有2条，分别是上焦篇第6条和第55条。《温病条辨·上焦篇》第6条：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”《温病条辨·上焦篇》第55条：“感燥而咳者，桑菊饮主之。”桑菊饮方后注曰：“咳，热伤肺络也。身不甚热，病不重也。渴而微，热不甚也。恐病轻药重，故另立轻剂方。”所以桑菊饮为辛凉轻剂，其方药组成为：杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、苦梗、甘草、苇根。

银翘散、桑菊饮同为卫分代表方，也同属辛凉剂，那么二者方证的鉴别要点是什么？试做分析如下：

银翘散、桑菊饮解表力量不同从方药组成来看，银翘散中有荆芥穗、豆豉、薄荷味辛以解表。而桑菊饮中只有薄荷一味。因此银翘散治疗的卫分证更为明显，而桑菊饮治疗的卫分证偏弱。因此当卫分证明显时，桑菊饮解表明显不足。

银翘散、桑菊饮本身为卫分气分合病方虽然一直把二方作为卫分代表方。叶天士曰：“在卫汗之可也，到气才可清气。”而辛凉解表本身为辛温以解表，寒凉以清热，合为辛凉剂。但因卫分初起，已伴见气分热邪，故表现有口微渴、汗出、舌边尖红、脉浮数。上述症状反应已有气分热，并非单纯卫分，因此实际上银翘散、桑菊饮为卫气同病方。

从方药异同来看，二方共同主药为：连翘、薄荷、苇根、桔梗、生甘草让我们想起了《温病条辨》另外一首著名方剂——翘荷汤。其方见于《温病条辨·上焦篇》第57条：“燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之。”吴鞠通自注曰：“清窍不利，如耳鸣目赤，龈胀咽痛之类。翘荷汤者，亦清上焦气分之燥热也。”翘荷汤（辛凉法）方药组成即在银翘散与桑菊饮共同方药基础上去苇根，加黑栀皮、绿豆皮而成。因此也佐证了银翘散、桑菊饮为卫气同病方。

银翘散、桑菊饮为卫气同病的治疗方剂，但因卫分不是单纯表证，而是风热初犯，已具备气分热邪特点，因此仍以卫分证作为二方主证，但实际上已有气分之实银翘散中有荆芥穗、豆豉、薄荷辛以解表，金银花、连翘、竹叶、牛蒡子凉以清热，为卫分主方。桑菊饮疏解卫分力量弱，故为辛凉轻剂，其解卫分、清气分的力量皆弱，所以吴鞠通自注曰：“恐病轻药重，故另立轻剂方。”即言桑菊饮。

银翘散与桑菊饮相比，后者治咳效果更好在银翘散方后注：“咳者，加杏仁利肺气。”杏仁宣降肺气，恢复肺的宣发肃降，是治咳要药。同时桑菊饮中的桑叶、菊花清宣肺热，宣肺理气更为明显，且加杏仁，故其两条条文皆以“咳”为主症。因此在卫分初起，咳为主症时，多以桑菊饮加减治疗。

病案举例张某，男，10岁，2016年8月就诊，以咳嗽为主症，反复发作，痰少，轻度口干，咽部发紧感，脉偏弦，舌边尖略红，苔微腻。辨证为暑湿内蕴，给予桑菊饮加减。桑叶10克，菊花10克，杏仁10克，连翘10克，薄荷5克，桔梗10克，生甘草10克，芦根30克，淡竹叶10克，生薏米30克，冬凌草10克，7剂，水煎服。

二诊，诉顽固咳嗽症状已明显减轻，咽部症状消除。守方调理而愈。

体悟：对于桑菊饮的临床应用，应把握其为卫气同病方，疏解卫分力量偏弱，而清解气分力量亦弱，但偏于宣肺止咳。因此对于风热犯肺时，以咳嗽为主症，多以此方加减。但应注意，若气分热邪明显，则加大清热力度。如桑菊饮方后注曰：“二、三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母；肺热甚加黄芩；渴者加花粉。”对于本案，因舌苔偏腻，湿邪明显，故加入淡竹叶、生薏米以增强祛湿，有三仁汤方义。加冬凌草增强清热利咽之功。因方证相应，故能取效。(马家驹)