基本情况
单位名称
住 所
注册资本
（万元）
经济类型
从业人数
（人）
场所电话
法定
代表人
姓 名
联系电话
身份证号码
住 址
主要
负责人
姓 名
联系电话
身份证号码
技术
管理员
姓 名
联系电话
身份证号码
安全
管理员
姓 名
联系电话
身份证号码
接入情况
ISP提供商
IP地址
台
场地情况
营业面积
（平方米）
计算机台数
（台）
申明及承诺
本人(单位)申请设立互联网上网服务营业场所（网吧），严格遵守《互联网上网服务营业场所管理条例》等有关规定。本人（单位）确保所提交的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
法定代表人（签章）：
年 月 日
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