湿疹典型病案5例
例1 童某，男，14岁，1990年2月9日初诊。
病史：近两年口周皮肤瘙痒脱皮，经常不自觉地用舌头舐，反复发作。近两周加重，糜烂流水，嘴角干裂，进食、说话时疼痛，自觉口干舌燥，纳食不香，易急躁，大便干，溲黄。
诊查：口唇周围皮肤稍增厚呈淡红色，口角处皲裂渗血，口唇上下方轻度红肿，表面可见少数粟粒大小的丘疹、丘疱疹。舌质红，舌体胖大有齿痕，舌苔微黄，脉滑数。
西医诊断：口周湿疹。
辨证：肺胃郁热，脾虚湿盛，湿热并重。治法：清肺胃热，健脾消导，除湿解毒。
处方：桑白皮15g，地骨皮15g，黄芩10g，黄连10g，栀子10g，生地黄30g，焦槟榔10g，炒莱菔子10g，白术10g，枳壳10g，薏苡仁30g，车前草30g，苦参10g，厚朴10g，六一散30g(包)。
另用甘草油调祛湿散外擦。
二诊，服上方7剂，糜烂平复，痂皮大部脱落，皮疹变干，饮食逐渐增加，二便正常，舌质淡苔白，脉弦滑。上方去桑白皮、地骨皮、黄连，加白鲜皮30g，白扁豆10g。
三诊：继服7剂后，皮疹基本消退，口唇角皲裂逐渐愈合。外用药改为黄连膏。再服二诊方7剂后，改以除湿丸口服巩固疗效，1个月后痊愈。
按语：此例口周湿疹两年不愈的患者，初诊见口干舌燥，纳食不香，易急躁，便干溲黄，舌红苔黄，脉滑数，证系肺胃蕴热，脾虚湿盛，湿热并重。急投桑白皮、地骨皮、黄芩泻肺火；黄连、栀子清三焦实热，清胃火，泻心火，除烦通便；白术、枳壳、薏苡仁清脾除湿；六一散中滑石性寒而滑，寒能清热，滑可利窍，除膀胱之热结而通利水道，可利水消肿兼清热除烦止渴；生地黄凉血滋阴；白鲜皮配苦参、车前草祛湿清热；厚朴、槟榔、莱菔子、白扁豆健脾消导燥湿和胃。故局部与全身诸症皆除，临床治愈。
例2 帅某，男，34岁，1990年8月16日初诊。
病史：近7年阴囊部湿润、糜烂、流水、瘙痒，严重时坐卧不安，影响工作与休息。近3周加重，内裤也被渗液浸湿，走路困难，十分痛苦。自觉头昏乏力，纳食不香，胸脘满闷，大便不爽。
诊查：双侧阴囊皮肤肿胀肥厚粗糙，多处糜烂渗出，并可见抓痕血痂，有臭味。双大腿内侧皮肤粗糙肥厚苔藓样改变并有色素沉着。舌质淡，舌体胖有齿痕，苔白腻中心微黄，脉弦滑。
西医诊断：阴囊湿疹。
中医诊断：肾囊风。
辨证：脾虚蕴湿化热，湿热下注。治法：健脾除湿，清热解毒凉血。
处方：藿香10g，茵陈30g，白术10g，枳壳10g，薏苡仁30g，车前草30g，泽泻15g，防己10g，苦参15g，川木通6g，黄柏10g，龙胆6g，生地黄15g，牡丹皮15g，六一散30g(包)，地肤子15g，每日1剂，水煎服。
局部用马齿苋30g，黄柏30g，苦参15g，蛇床子15g，百部10g水煎外洗，再用甘草油调祛湿散外敷。
二诊：服上方3剂后糜烂渗出大减，瘙痒减轻，已可入睡。服7剂后皮疹明显消退，肿胀减轻，二便通利，舌淡苔白脉缓。于上方去川木通、茵陈、龙胆、防己，加当归10g，首乌藤30g，丹参15g。外用药改为黄连膏、5％黑豆馏油膏混匀外用。
三诊：继服14剂后瘙痒止，皮损变干，痂皮脱落，肿胀消退。改服除湿丸、秦艽丸巩固疗效。3周后治愈。
例3 颐某，男，49岁，1981年2月23日初诊。
病史：9年前开始全身泛发暗红色丘疹，瘙痒明显，抓后糜烂渗出，时轻时重，迁延不愈。两个月前加重，剧痒，夜寐不安。曾在外院服泼尼松每日30mg及静脉滴注葡萄糖酸钙等治疗，皮疹仍未消退。患者寝食不安，心烦乏力，曾在某医院门诊给服全蝎、皂角刺、防风、蝉蜕等药物，外用5％黑豆馏油软膏。服药3剂后瘙痒未止，皮疹反而明显增多，部分融合成片，焮红肿胀，大便干，小溲短赤。
诊查：全身散发红斑丘疹，大部分皮损粗糙肥厚，掺杂有明显抓痕血痂，部分皮疹融合成片，皮损边缘及皮损之间有新生紫红色斑丘疹、丘疱疹，部分糜烂渗液，潮红肿胀。舌质红绛，苔黄腻中间剥脱，脉滑数。
西医诊断：慢性湿疹急性发作，湿疹红皮症。
辨证：湿热内蕴，热盛于湿，兼盛毒邪。治法：清热除湿，凉血解毒。
处方：龙胆10g，黄芩15g，生地黄30g，栀子10g，熟大黄10g，白鲜皮30g，冬瓜皮15g，苦参15g，茵陈30g，车前子15g，车前草30g，泽泻15g，茯苓皮15g，川木通6g，六一散30g(包)，石膏30g(先煎)，羚羊角粉0.6g (冲服)。水煎服，每日1剂。
用马齿苋30g，黄柏30g煎汤冷湿敷后外用炉甘石洗剂。
二诊：治疗5天后，皮损红肿渗出明显减轻，痒缓解，能入睡，食纳改善，大便已通。于上方去川木通、熟大黄、羚羊角粉，加薏苡仁30g，陈皮10g。
三诊：服上方14剂，新生皮疹全部消退，皮损变干，仍肥厚粗糙，舌淡，苔白，脉缓。改服养血润肤、清解余热方。
处方：白术10g，茯苓15g，当归10g，丹参15g，鸡血藤15g，首乌藤30g，赤白芍各15g，生地黄15g，薏苡仁30g，白扁豆10g，玄参15g，白鲜皮30g，苦参15g。
皮损处外涂黄连膏、曲安西龙霜。
四诊：服药14剂，皮损软化变薄，瘙痒缓解。改口服除湿丸、秦艽丸调理，1个月后痊愈。
按语：湿疹变化多症状复杂，亦好治亦难治，治疗得法立竿见影，治疗不当则久治不愈，甚至诱发红皮症。笔者认为，慢性湿疹由于湿热蕴久耗伤阴血，可致血虚风燥，应投以养血润肤、滋阴润燥的方药，但又不要忽视湿疹本源于湿，再源于热，治疗应从湿热着手，除湿治其本，清热治其标。慢性湿疹虽因久病耗伤阴血，应投以养血润燥之药，但不能忽视健脾除湿兼清余热。此外，需要强调指出的是，湿乃重浊有质之邪，湿热互结于里，宜清利不宜表散，宣散表邪会使病情加重甚至激化。古代医书早有记载：“疮疡以消为贵，以消为上。”湿疹亦属疮疡范畴，治疗时也应遵循这一原则，以消为上。临床上有些医家主张对皮肤宜发散，甚至说发散出来才能根治，这种说法毫无根据。事实证明，发散出来只会使病情加重，病程延长，增加患者痛苦和经济负担，根本谈不上根治。例3病情加重的原因之一就是某医院医者不适当地使用全蝎、皂角刺、蝉蜕、防风等发散药所致。此外，在皮损发红渗出有湿热之证时只考虑原有的慢性肥厚皮损，过早使用焦油类药物，亦可导致皮肤“激惹”，这些常常是慢性湿疹转为急性发作甚至发展为红皮症的诱发因素。所以，临床上必须认真审时度势，辨清证型，适当施治，才能药到病除。我在治疗急性皮肤病中常用羚羊角粉清平肺肝，急性皮肤病多因肝胆湿热，肺经实火所致，故用之可达清营凉血解毒之功，起效迅速。龙胆、黄芩、川木通、栀子清泻三焦实热；肺与皮毛相表里，故用黄芩尚可清肺宣肺利水；大剂量车前草既利水又清热，大剂量茵陈可清热利湿消肿；由于本病以湿为本，早期气分热盛，血分热轻，故用石膏、六一散扬汤止沸，若后期病情发展波及血分，宜用生地黄、牡丹皮、白茅根清血分热，以达釜底抽薪之效。此外，笔者主张除湿切忌温燥，认为湿疹虽系以湿为患，但常湿热并存或湿热互结，故临床上除非有明显脾虚湿滞而无热象者，切忌辛温燥烈之品，以免以热得热使病情加重。古人朱丹溪创二妙散治湿热下注，今人亦常以之治湿疹，殊不知苍术虽有燥湿之功，但辛温燥烈，易助火，故急性湿疹热盛时，虽用黄柏佐之，仍易导致病情急性暴发加剧，所以我主张湿疹急性期不用温燥之品。
例4 张某，女，33岁，1987年5月20日初诊。
病史：10年前开始头皮出油，多屑，瘙痒，并见面部油腻脱屑。耳后、胸背、外阴、大腿内侧起红色斑疹伴脱屑、瘙痒。时轻时重。迁延不愈。经多方中西药治疗无明显效果。平素大便溏，小便清长，白带多而清稀。
诊查：头皮油脂多，可见少量细碎白色糠秕状鳞屑，毛发炯炯有光泽。颜面眉弓、鼻唇间、耳后，胸背部可见淡红色斑片，轻度浸润，表面少量糠秕状油腻性鳞屑，皮损部位可见散在抓痕血痂。大阴唇及大腿内侧皮肤粗糙，轻度肥厚，湿润。舌质淡，舌体胖嫩有齿痕，苔薄白，脉滑。
西医诊断：脂溢性湿疹。中医诊断：白屑风。
辨证：湿热内蕴，兼感风邪。治法：清热除湿，散风止痒。
处方：白术10g，枳壳10g，薏苡仁30g，萆薢10g，芡实10g，槐花30g，野菊花10g，桑白皮15g，地骨皮15g，车前子15g，泽泻15g，白鲜皮30g，苦参15g，防风10g。每日1剂，水煎服。
外用脱脂水剂：透骨草30g，猪牙皂15g，侧柏叶30g，苦参15g，百部15g，白矾10g，煎水放温后洗头，每周2次，外用氯柳酊。对面、颈、胸部皮损用10％硫黄膏10g、硅霜20g混匀外擦。对外阴及大腿皮损用苍肤洗剂煎水放温后坐浴，外用5％黑豆馏油膏、复方康纳乐霜混匀外擦后再扑少量爽身粉。
二诊：上方服14剂，头皮及面、颈、胸部皮疹瘙痒减轻，红斑变浅，脱屑减少。于前方去野菊花、槐花，加当归10g，赤芍15g，地肤子15g。
三诊：继服14剂，红斑消退，痒止，白带极少，临床治愈。
例5 王某，男，30岁，1989年6月2日初诊。
病史：15岁时开始头皮出油多屑瘙痒，未认真诊治。5天前洗头后头皮瘙痒加重，红肿流水。自觉心烦口渴，口苦咽干，大便秘结，小便黄。
诊查：头皮、面颊、双耳潮红肿胀，部分糜烂渗液，结黄痂，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
西医诊断：脂溢性湿疹。中医诊断：湿毒疡。
辨证：肺胃湿热上蒸，兼感毒邪，热盛于湿。治法：清热利湿，凉血解毒。
处方：龙胆10g，黄芩15g，生地黄30g，栀子10g，龙葵10g，败酱草30g，蒲公英30g，大青叶30g，桑白皮15g，地骨皮15g，车前草30g，槐花30g，白鲜皮30g，苦参15g，六一散30g(包)，石膏30g(先煎)。马齿苋30g，黄柏30g煎汤置冷后湿敷头面部渗出皮损，每天3次，每次半小时。湿敷间隔期用祛湿散甘草油外搽，无渗出的皮损外用氧化锌油膏。
二诊：服上方7剂，大便已通，红肿渐消退，糜烂面部分干燥，渗液减少。舌红苔薄白，前方去龙葵、蒲公英、石膏，加白术10g，枳壳10g，薏苡仁30g。
三诊：服上方14剂，皮疹大部分消退，局部轻度脱屑，仍有痒感。于前方去黄芩、栀子加丹参15g，当归10g。续服14剂，症状全消，临床治愈。
中医认为本病多由湿热内蕴，外感风邪，蕴阻肌肤，湿热上蒸所致，或因湿热久蕴，耗伤阴血，血虚风燥，肌肤失养。例5是脂溢性湿疹常见的类型，证属湿热内蕴，兼感风邪。治疗当以清热除湿散风之法。方中以白术、枳壳、薏苡仁、芡实清脾除湿；车前子、泽泻、白鲜皮、萆薢、苦参清利湿热，桑白皮、地骨皮、槐花、野菊花、防风清肺胃热散风。二诊又加养血除湿之剂，得收全功。例5因皮疹瘙痒烫洗搔抓后继发湿疹样变化，急性加重，临床表现同湿疹相似，以热盛型的经验方石蓝草方治疗的同时，针对脂溢性湿疹肺胃蕴热的特殊性，加用桑皮、地骨皮泻肺热，栀子清胃热，泻三焦热，收得良效。
（整理：张芃、周垒）
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