糖尿病和心脑血管病关系密切。在临床上，心脑血管病早已被称为糖尿病的“第一并发症”，而其中血脂异常则是导致心脑血管疾病的重要“导火索”。
张先生，60岁，患2型糖尿病8年了，血压正常，平时二甲双胍和格列齐特治疗，坚持运动锻炼，定期监测血糖，血糖及糖化血红蛋白均控制得比较理想。但是就在半个月前，出问题了。
这天早晨，张先生和老伴一起散步回来，爬楼梯到5楼家门口，突然胸闷，心口如刀割样疼痛，老伴忙搀扶他进房间，躺在沙发上。张先生以为早上空腹出去锻炼，饥饿引起老胃病发作了，急忙让老伴给他端一碗粥喝，但喝了粥疼痛仍无任何缓解，痛得出了一身冷汗。
老伴急忙给120打电话，救护车把他拉到医院，确诊为心肌梗死，住院后行支架治疗，由于发现及时，术后恢复良好，转危为安。
出院后张先生感到很不解，自己很认真地对待糖尿病，坚持饮食控制及运动锻炼，血压不高，血糖控制得也不错，为什么还会发生了心梗呢？不是说血糖控制的好就不会出现并发症吗？原来，张先生虽然血压、血糖控制得不错，但血脂不正常，甘油三脂及胆固醇均高，特别是低密度脂蛋白胆固醇更高。医生告诉他，血脂异常是引发他出现心梗的罪魁祸首。
为什么说血脂异常是糖友并发心脑血管疾病的罪魁祸首？糖友该怎忙预防和治疗血脂异常呢？
2型糖尿病患者血脂异常的特点
2型糖尿病合并血脂异常非常常见，但往往早期没有明显感觉，需要通过空腹抽血化验来了解情况，化验时至少检测血脂四项：总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）以及甘油三酯（TG）。
2型糖尿病患者血脂异常表现为混合型血脂紊乱，其特征性的血脂谱包括：
（1）空腹和餐后甘油三酯水平升高；
（2）高密度脂蛋白胆固醇水平降低；
（3）血清总胆固醇水平和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常或轻度升高，且LDL-C发生质变，小而致密的LDL-C水平升高。
血脂异常是糖友发生心脑血管疾病的罪魁祸首之一
心脑血管并发症是糖尿病患者常见的大血管并发症，其本质是动脉粥样硬化，而脂代谢异常是动脉粥样硬化的罪魁祸首之一。
我们知道HDL-C是一类好胆固醇，专门负责清理血管壁上的胆固醇，又称为“血管清道夫”，能起到保护血管和心脏的作用，但LDL-C却喜欢贴附在血管壁上，号称“血管杀手”，使得血管内壁不再光滑，就像水管用久了里面生锈一样，变得疙疙瘩瘩、凸凹不平，形成了我们常说的动脉粥样硬化斑块。而甘油三酯的增高会增加胆固醇在血管壁内沉积，同样会促使动脉粥样硬化性病变的产生。
如此形成的动脉粥样硬化斑块越来越大会堵塞血管，如果脱落，则会随着血液流动，堵塞别处的血管，从而出现心梗或脑梗等心脑血管危险事件。
上述病例中张先生就是这样的情况，其心梗的发生正是糖尿病基础上血脂代谢紊乱，动脉粥样斑块形成或脱落，引起冠状动脉血管堵塞，导致心梗的发生。因此对于2型糖尿病患者来说单纯控制住血糖是远远不够的，必须同时管理好血脂，使血脂达标，才能防治心脑血管病变的发生。
2型糖尿病患者血脂管理控制目标
糖尿病患者的血脂控制标准不同于非糖尿病患者，要求更为严格，这样才有利于防控心脑血管疾病，参考中国医师协会全科医师分会制定的《2型糖尿病合并血脂异常的他汀类药物治疗专家共识（基层版）》，推荐的糖尿病患者血脂危险分层及控制目标值如下表：
糖友血脂异常怎么办
美国糖尿病协会（ADA）指南及美国临床内分泌医师协会（AACE）指南均推荐生活方式干预为糖尿病患者血脂异常的最佳治疗措施，在生活方式干预的基础上血脂仍未达标者接受药物治疗。
（1）合理膳食
合理膳食是血脂异常治疗的基础措施。饮食要坚持“四低一高”原则，即“低热量、低胆固醇、低脂肪、低糖，高纤维”。
控制每日主食的摄入量，原则与糖尿病相同，提倡食物保持多样性，以谷类为主，粗细搭配，主食中可适量增加玉米、莜面、燕麦等成分。
多吃新鲜蔬菜、水果和薯类。注意增加深色或绿色蔬菜比例，大蒜、洋葱、芹菜、香菇、绿茶、海产品等均已被证实能改善血脂，是非常好的降血脂、防治动脉粥样硬化的食物。
适当增加蛋白质的摄入量，如果没有严重肾病可适当多选择大豆及其制品，常吃酸奶及脱脂奶。豆类是我国的传统食品，含丰富的蛋白质、不饱和脂肪酸、钙及维生素B1、维生素B2、烟酸等，常食豆类及其制品还有降低血清胆固醇的作用。
糖尿病患者应避免吃含有胆固醇的动物性食物，如动物内脏、动物皮（鸡皮、鱼皮、猪皮等）、鱼子、蟹黄等。鸡蛋黄虽然是高胆固醇食物，但因其本身含有乳化胆固醇的卵磷脂，使胆固醇不易沉积在血管壁上，所以，血脂异常的糖友隔日吃一个鸡蛋是可以的。
（2）控制体重
一般来说，中心型肥胖者更容易发生高脂血症。肥胖者的体重减轻后，血脂紊乱亦可恢复正常，而且有利于血糖的控制。
（3）适当运动锻炼
糖友运动锻炼对于血糖控制、控制体重、改善血脂代谢异常无疑是非常必要的。为了达到安全有效的目的，进行运动锻炼时应注意以下事项：
①运动强度：通常以运动后的心率水平来衡量运动量的大小，适宜的运动强度一般是运动后的心率控制在个人最大心率的80%左右。运动形式以中速步行、慢跑、游泳、跳绳、做健身操、骑自行车等有氧活动为宜。
②运动持续时间：每次运动开始之前，应先进行5～1分钟的预备活动，使心率逐渐达到上述水平，然后维持20～30分钟。运动完后最好再进行5～10分钟的放松活动。建议每周5～7天、每次30分钟中等强度运动。
③运动时应注意安全保护。天气寒冷勿在户外运动，禁忌空腹运动，和运动过量，以免造成低血糖。
（4）戒烟限酒
吸烟可升高血浆胆固醇和甘油三酯水平，降低HDL-C水平。停止吸烟1年，血浆HDL-C可上升至不吸烟者的水平，冠心病的危险程度可降低50%，甚至接近于不吸烟者。
长期大量饮酒可导致酒精肝，而且即使少量饮酒也可使甘油三酯水平进一步升高。饮酒对于心血管事件的益处尚无确切证据，应提倡限制饮酒。
（5）降脂药的应用
临床上可供选用的调脂药物大体上可分为两大类：主要降低胆固醇的药物（他汀类、依折麦布等）和主要降低甘油三酯（贝特类及高纯度鱼油等）的药物。其中部分调脂药既能降低胆固醇，又能降低甘油三酯。对于严重的高脂血症，常需多种调脂药联合应用，才能获得良好疗效。
《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)》明确提出：糖尿病患者血脂异常根据血脂异常的特点，首选他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。起始宜应用中等强度他汀，根据个体疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物联合使用（如依折麦布），可获得安全有效的调脂效果。糖尿病患者使用他汀治疗后，可以将心血管事件降低37%，将中风风险降低48%。
如果糖友在他汀治疗前甘油三酯>5.6mmol/L，可先服用降甘油三酯药物（如贝特类或高纯度鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险；若经他汀治疗LDL-C达标后甘油三酯 ≥ 2.3 mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油。但在老年、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退等特殊情况者，应慎用他汀联合贝特类药物，并严密监测和随访，一旦出现异常及时停药。
需要强调血脂紊乱与血糖异常一样，都是长期甚至终身的问题。血脂异常的糖友在血脂达标后，仍需长期维持治疗，停药后往往还会复发；当然调脂药物的使用本身就可以大大减少糖友发生心脑血管疾病的风险。因此建议他汀类药物强化治疗应至少坚持两年，此后用有效剂量长期维持治疗。
参考资料：
[1].中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2018, 10(1):4-67.
[2].中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)[J].中华内分泌代谢杂志, 2017,33(11) .
作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰
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