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肝硬化顽固性腹水的TIPS治疗
经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一,它可以从根本上降低门静脉的压力,改善肝肠循环,让患者达到比较好的生活状态。

肝硬化

肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成,在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。代偿期肝硬化可多年无症状,直至腹水、 食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。 肝硬化患者一旦进入失代偿期,则 5 年生存率低于 20%。


顽固性腹水

腹水是肝硬化最常见的并发症。在诊断为代偿期肝硬化后,约 50%患者将在 10 年内出现腹水。在因腹水住院的肝硬化病人中,1年病死率增至 15%,5年病死率接近 50%。肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大,持续3个月以上,对常规利尿方法失去反应,对水钠均不能耐受,血钠<1300mmol/L,尿钠<10mmol/L,尿钠/尿钾<1,自由水清除率<1,肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。

这种腹水患者具有明显的循环功能降低,尽管内脏血管床显著淤血,但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少,如继续使用速尿等强利尿剂,非但利尿效果不佳,而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少,可导致肝肾综合征,严重电解质紊乱,危及生命。


顽固性腹水的治疗

1
指南推荐

2013 年美国肝病学会(AASLD)肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗:
1.病因治疗、限钠(每日钠摄入量≤2000 mg)、利尿(螺内酯:呋塞米 =100mg:40mg)依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案;
2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者,可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPS)和肝移植术,此为二线治疗方案;
3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者,可采取腹腔静脉分流术以缓解症状,此为三线治疗方案。

2
腹腔穿刺引流

临床上对出现了利尿剂不敏感的顽固性腹水,只能采用第二、三线治疗方案。其中腹腔穿刺引流术是姑息性的治疗手段,且伴随有白蛋白的严重流失,如果白蛋白补充不及时或者营养状态比较差可能会陷入恶性循环。

3
肝脏移植

肝移植无疑是肝硬化患者最佳的治疗方案,但由于肝源的奇缺和移植手术及后期费用的高昂,无疑是大多数患者及家庭无法承受的。

4
TIPS手术

TIPS可改善肾功能及全身血流动力学。多项研究显示,TIPS比连续性腹腔穿刺大量放液能更好地控制腹水,且能提高顽固性腹水患者的生存率。同时,TIPS常可以使患者对利尿剂抵抗转变为敏感,因此,TIPS术后给予利尿剂治疗并适时调整剂量是有效的。AASLD(美国肝病学会)及EASL(欧洲肝病学会)更新的顽固性腹水治疗的临床实践指南将TIPS作为二线治疗。然而,德国等指南推荐将TIPS作为肝硬化顽固性腹水患者的一线治疗。随着技术的成熟及材料的改进,TIPS治疗经验的积累及筛选患者标准的完善等,其疗效可望进一步提高。


TIPS手术

TIPSS手术,全称是经颈静脉肝内门体支架分流术(transjugular interhepatic portosystemicstent-shunt,TIPSS),是近年发展起来的,并逐步成熟的,用于治疗肝硬化门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水的一种手术技术。TIPSS手术成功,门静脉血流可迅速减少,门静脉高压可立刻得到缓解,其疗效已得到国内外学者广泛肯定。


【适合人群】
经颈静脉途径肝内支架门体分流术适用于肝硬化门脉高压、上消化道出血等。
1.门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血(含急性大出血)。
2.反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者。
3.门静脉高压症致顽固性腹水。
4.Budd-Chiari综合征。

5.肝移植术前的过渡治疗。


【手术原理】

该手术采用介入方法穿刺导管,首先,经皮进入颈内静脉,然后,依次进入上腔静脉、右心房、下腔静脉和肝静脉,通过穿刺导管,将细针插入,进行肝实质穿刺,在肝静脉和门静脉之间建立一个通道,该通道通过一个可扩张的金属支架保持通畅。


【手术优势】

此手术具有创伤小、操作时间短、肝功能损害轻微、门脉分流量易于控制、并发症少、受肝功能程度影响小、术后患者恢复较快等优点。


手术过程


上图为穿刺成功的视频:穿刺套件从颈静脉经上腔静脉、右心房、下腔静脉进入作为穿刺的承载血管——肝中静脉,穿刺套件从肝中静脉穿刺到门静脉左支,视频显示,穿刺成功,导管进入门静脉。



上图为做了门静脉肝静脉分流后的视频:用6mm球囊扩张穿刺道后,置入8*80mm裸支架及8*5.5mm 覆膜支架后,图中显示支架未能完全扩张开来,此时门静脉压力从27mmHg降低到24mmHg。



上图为对分流道再次扩张后的视频:因门静脉压力降低不达标,我们又选用8*60mm球囊对分流道进行了再次扩张,扩张后再次测量门静脉压力降低到16mmHg,门静脉压力梯度差(门静脉压力-肝静脉压力)在12mmHg

以下,完全达到了预期的压力降低目标。顺利结束手术。


病友反馈

(全文录自靳勇医生好大夫在线感谢信:http://www.haodf.com/doctor/DE4r0BCkuHzduCoLKmXkFGpEHP0h6/ganxiexin/1.htm)


我太太于2011年上半年经**医院明确诊断为原发性胆汁性肝硬化并伴有腹水,以后定期复查并作保肝护肝治疗。今年四月底突感不适再次住院,发现血色素降至50上下,于是判断一定会有大量失血,奇怪的是竟没发现有呕血和便血,查验腹水才看到全是血性的;消化内科医生称这种腹腔内出血在临床上较为罕见。由于患者极度虚弱呈休克状,在外科、介入科的会诊下决定作二手准备:主要采用紧急止血的保守治疗措施,如继续失血随时准备“剖腹待查”。通过近50天的监控治疗,引流血水多次后,最后抽出的腹水呈清、淡黄色,血色素恢复正常,保守治疗暂获成功。


由于出血点和出血原因不明,隐患依然存在。经热心人士介绍,慕名前往附二医院介入科靳勇主任处咨询,靳主任看了片子和化验报告后明确告知,出血由门脉高压引起,可以做血管分流(TIPS)手术,目前效果仅次于肝脏移植,创伤小、恢复快、花费不算多、对顽固性腹水也有效,副作用是易患肝性脑病,但有预防措施,从以往50多例手术案例看,仅有早期一例失败,成功率在百分之九十九左右。得到这一信息使我们喜出望外,真有绝处逢生之感!


六月底,我们由**医院出院,七月十五日住进附二医院介入科,原计划第二天手术,由于突发高烧,经调理,延到二十日上午,在查血象正常后,于十点四十分进手术室,经过近二小时的紧张等待后被告知:门脉压力由27mmHg降至16mmHg,手术非常成功。

值得一提的是,靳主任不仅医术高超、敬业,同时对待患方极其平等和尊重,在他已进手术室做准备工作期间,得知我们对病人带满肚子腹水操作有顾虑时主动开通了我们私人间的微信,告知“腹水最好不要放,越放蛋白流失越严重,分流后理论上也会使腹水得到吸收......请相信医患是一个战壕的战友......”。其实不放腹水也是我们所希望的。

手术第二天就能下床,腹部开始变柔软,但一周内腹围并没缩小,只能耐心等待;出院前靳主任建议我们再去五院作保肝护肝调理,因为他们更为专业。在五院化验出胆红素偏高,估计手术后有损伤,采用他们特有的中成药等调理,一周后顺利出院。

目前,腹水已基本完全吸收,腹围由80cm 降至73cm,总体已完全达到手术要求,这在常规的治疗方法上是难以达到的。我们发自内心对靳主任以及他的团队表示衷心的感谢!也请院领导进一步重视介入疗法这一新兴领域,以造福更多的患者,谢谢!

术者简介
靳勇 苏州大学附属第二医院介入科 主任 主任医师 医学博士 硕士生导师 中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国青年委员 中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会全国委员 江苏省抗癌协会肿瘤介入委员会常委、肿瘤微创治疗委员会委员 苏州市医德医风标兵 苏州大学优秀共产党员 苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵 苏大附二院“十佳”医生。

专业特长
1.肝硬化消化道大出血的介入治疗

2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿 瘤的介入微创治疗

3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗

4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗

门诊时间
周二、周四上午

苏州大学附属第二医院介入科

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