卒中溶栓禁忌——10种绝对禁忌证

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的安全性和有效性已被许多大型研究证实，但仍有许多患者不适合进行rt-PA静脉溶栓。近Neurohospitalist 杂志发表的一篇综述详细阐述了卒中溶栓治疗的禁忌证。首先我们简述其10种绝对禁忌证。

1. 急性颅内出血（ICH）

2013年美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）发布的急性缺血性卒中早期管理指南指出，脑部影像学检查发现颅内出血是rt-PA静脉溶栓的绝对禁忌证，包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑室内出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿或者梗死出血转化，其溶栓的潜在风险绝对超过获益。

2. 既往ICH病史

2013年AHA/ASA卒中指南指出既往ICH病史是溶栓的绝对禁忌证。但这类患者进行溶栓的风险可能因个体因素而不同，主要包括以下几个方面：① ICH病史的时间；② ICH病因和治疗方式；③是否进行血肿清除术；④残余脑软化灶体积。笔者认为在某些情况下进行rt-PA静脉溶栓是合理的，但要评估患者获益-风险比。

3. 严重未控制的高血压

2013年AHA/ASA卒中指南指出，收缩压（SBP）>185 mmHg 或舒张压>110 mmHg 是溶栓治疗的排除标准。

SITS注册试验证实高SBP与预后较差及ICH风险增加独立相关；SBP与症状性ICH线性相关，SBP与临床结局间的相关性呈“U”型曲线。溶栓前进行降压治疗控制了高血压的患者，其预后结局与未患高血压的患者并无明显差异。

4. 前3个月严重颅脑外伤或卒中

2013年AHA/ASA卒中指南指出前3个月严重颅脑外伤或卒中是溶栓治疗的排除标准。外伤患者通常伴有凝血功能异常，全身性损伤和骨折会增加全身性出血并发症的风险。脑挫伤、颅骨骨折、弥漫性轴索损伤等均会增加 ICH 的发生率。前 3个月发生过缺血性卒中的患者在溶栓治疗时 ICH 风险会明显增加。

5. 血小板减少和凝血功能障碍

尽管目前rt-PA静脉溶栓前无需等待血小板检查结果，除非怀疑血小板减少症；2013年AHA/ASA卒中指南及药品说明书仍指出血小板计数<100 000/mm³ 是溶栓治疗的禁忌证。

近期进行抗凝治疗，且国际标准化比值（INR）>1.7或者部分凝血活酶时间>15 s是溶栓治疗的绝对禁忌证。服用华法林且INR≤1.7的卒中患者能否进行抗凝治疗仍存在争议，美国指南认为发病3小时且INR≤1.7的患者可进行rt-PA静脉溶栓治疗，欧洲指南认为正在服用抗凝药物的患者，不论 INR 水平如何均应禁忌溶栓治疗。

6. 应用低分子肝素

正在使用治疗剂量的低分子肝素者禁忌静脉溶栓治疗，因为低分子肝素会增加出血风险。研究显示与未进行抗凝的患者相比，使用低分子肝素的患者症状性ICH的发生率高出8.4倍，死亡率高出5.3倍。因此，24小时内使用过治疗剂量低分子肝素的患者应禁止rt-PA静脉溶栓。

7. 服用直接凝血酶抑制剂

达比加群和阿加曲班可直接抑制凝血酶，防止纤维蛋白原转化为纤维蛋白。服用直接凝血酶抑制剂者进行rt-PA静脉溶栓的安全性和有效性尚未得到充分证实。另外，真正发生出血后的管理策略及抗凝逆转处理仍存在争议。

8. 服用Xa因子抑制剂

目前临床医师希望看到越来越多的采用Xa因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班）抗凝的报道。直接Xa因子抑制剂可延长凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），但目前无法准确估计其抗凝效果。鉴于此类患者溶栓的报道极少，笔者认为不宜进行常规溶栓治疗。

9. 严重低血糖或高血糖

rt-PA静脉溶栓治疗前必需进行血糖检查， 主要为排除严重低血糖或高血糖。既往ASA指南指出血糖低于 50 mg/dl（2.7 mmol/L）或高于 400 mg/dl（22.2 mmol/L）是溶栓治疗的禁忌证。2013年新版AHA/ASA卒中指南仅保留了低血糖作为禁忌证。无论低血糖还是高血糖均会加重脑缺血，另外高血糖与再通几率降低、ICH风险增高相关。

高血糖或低血糖卒中患者溶栓安全性的研究并不多，基于指南及少量研究，作者认为由于血糖干扰而将其列为溶栓禁忌证的证据并不充足，对于存在严重高血糖的疑似卒中患者进行溶栓治疗是合理的，葡萄糖输注后仍未缓解的严重低血糖卒中患者溶栓治疗也是合理的。

10. 早期影像学缺血性改变

最初头颅CT扫描显示早期缺血征象是否为卒中患者rt-PA静脉溶栓的绝对禁忌证，目前还存在争议。2013年AHA/ASA卒中指南指出出现这些征象的患者可进行溶栓治疗，而不管其范围如何。早期缺血征象（包括基底神经节界限消失，脑沟模糊，局部肿胀和占位，灰质和白质界限不清）要与低密度病灶（提示已出现脑梗死）相区别。

CT出现明确的低密度病灶，提示出现了严重且不可逆的脑损伤，会增加出血转化风险；如果低密度病灶范围大于受累缺血半球面积的 1/3，禁止采用溶栓治疗。

原文出处：Neurohospitalist. 2015;5(3):110-21

.