糖尿病：生活方式预防优于二甲双胍，力推新型降糖药

原标题：欧美同步更新糖尿病指南：生活方式预防优于二甲双胍，力推新型降糖药

随着旨在改善糖尿病患者健康的新研究、新技术和新疗法不断出现，糖尿病的诊疗正在不断发生变化。近日，美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）联合发表共识声明，修订了糖尿病高血糖诊疗标准。

其中最引人注目、推进治疗模式改变的，当属关于扩大新型降糖药使用范围的两项推荐。

此外，ADA指南在疾病预防、肥胖管理、血糖控制技术、特殊人群等多个方面也做出了重要更新。

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扩大新型降糖药适用患者范围

基于2019年发表的大型心血管结局试验的重要研究结果，治疗建议的此次更新重点推荐：在患有动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性肾脏病的高风险人群中，应用两大类新型降糖药物，GLP-1（胰高血糖素样肽1）受体激动剂和SGLT2（钠葡萄糖共转运蛋白2）抑制剂（“格列净”类）。

（1）在高风险人群中，GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂药物可减少主要不良心血管事件、因心衰住院、心血管疾病死亡或慢性肾病风险。而且，出于心血管或肾病风险控制而应用新型降糖药物时， 无需考虑患者目前的糖化血红蛋白（HbA1c）水平和控制目标。

（2）GLP-1受体激动剂也可以用于目前还没有心血管疾病、但已经出现特定高风险指标的2型糖尿病患者。

（3）推荐将SGLT2抑制剂用于伴有心衰（尤其是射血分数降低）或慢性肾病的2型糖尿病患者。

在此前的建议中，只有当患者在一线二甲双胍和生活方式干预下，HbA 1c仍然未达标时，才推荐使用其它药物，包括GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂等。

ADA专业实践委员会主席Joshua J. Neumiller博士表示，“回顾所有的证据，我们决定，如果患者处于（心血管或肾病）高风险之中，我们就应当考虑处方这些新药，而不只是考虑降糖效果。这是一个非常新的概念，我认为这将是一种模式的变化。”

▲对于心血管高危人群，ADA和EASD共同推荐两类新型降糖药

2型糖尿病预防和生活方式干预

生活方式干预方面：

• 建议糖尿病前期人群至少减轻7%的体重并保持，每周至少进行中等强度体育活动（如快走）150分钟 。

• 糖尿病前期人群可采取多种饮食方式，比如地中海饮食、低热量、低脂饮食。需要强调食物的质量， 多吃全谷物、豆类、坚果、水果蔬菜，尽可能少吃精制和加工食品。 吸烟可能会增加2型糖尿病的风险。

• 利用智能手机、App、远程医疗等技术辅助的预防干预措施可以帮助预防2型糖尿病。

药物预防：

• 推荐糖尿病前期患者，尤其是BMI≥35 kg/m 2 或年龄<60岁或有过妊娠期糖尿病的人群，应考虑接受二甲双胍治疗来预防2型糖尿病。

• 长期服用二甲双胍可能与维生素B12缺乏有关，尤其是在贫血或周围神经病患者中，应考虑定期检测维生素B12水平。

• 总体来说，二甲双胍不如系统地改变生活方式有效。

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推荐自我血糖监测、连续血糖监测

技术部分关注患者控制血糖水平所需的设备、硬件和软件，如胰岛素笔、胰岛素泵、血糖仪等。

指南指出，糖尿病技术正在迅速变化，也没有一刀切适用于所有患者的“全能”技术。整体而言，推荐患者进行自我血糖监测、使用连续血糖监测仪 ，从而改善血糖控制。Neumiller说：“ 这对于血糖管理非常有帮助，我们已经看到2型糖尿病患者越来越多地使用连续血糖监测。”

在胰岛素自动输送系统方面，指南建议患者根据喜好、用药方案和成本来综合选择 胰岛素注射器或胰岛素笔， 两者均能够安全有效地输送胰岛素来控制血糖。近年来，胰岛素泵或 自动胰岛素输送系统 也为患者提供了新选择。

老年和儿童患者血糖目标：一松一紧

整体而言，指南强调简化对老年患者的管理，比如在避免发生急性高血糖并发症（如糖尿病酮症酸中毒）的前提下， 适当放宽血糖目标，尤其是对于合并多种慢性疾病的老年患者。

考虑到1型糖尿病患者的寿命更长，而且相比2型患者有着特殊的健康管理需求，此次2020年新增了针对1型糖尿病老年患者的推荐。胰岛素作为1型患者必不可少的生命维持疗法，尤其需要照护者、家庭成员或所在的长期护理机构都熟悉胰岛素泵或连续血糖监测设备的合理使用。Neumiller博士指出，这也是“今年非常重要的更新”。

对于儿童和青少年，指南更新推荐了强化血糖管理，HbA 1c总体目标 从7.5%调整为7.0%。在此基础上，根据患者实际综合情况，由诊疗专业人员个性化设定治疗目标。

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参考资料：

[1] John B. Buse, et al., (2019). 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, 10.2337/dci19-0066.

[3] Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Retrieved Dec 24, 2019, from https://care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1

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