倪海厦伤寒论笔记（二五0）辨阳明病脉证并治法/

《伤寒论》第218条辨：“伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。”

【原文解释】病伤寒四五日，脉象沉而气喘胀满。沉脉是病在里，而反治以发汗法，以致津液随汗越出，大便因而困难。汗出为表虚，便难为里实，时间延久，就会发生谵语。

伤寒四五，也就是一侯以后，这个就是传经了，意思就是说他不在表。这个我们叫做'伤寒失治’。应该马上下手治疗，结果医生不敢用麻黄，桂枝。如果说来不及或者是失治以后，就好象是四五天以后，而不是一天两天，得了太阳病，该用桂枝汤用桂枝汤，该用麻黄汤用麻黄汤。结果，这个病四五天以后，一半在太阳，一半已经传经了。脉沉在里，结果这个时候才来用桂枝汤或者是麻黄汤。发汗的时机已经过了，已经来不及了。这个时候，就会谵语，燥矢证。

阳明证是但热不寒，所以，表面上的表虚，毛孔会不断的流汗，这个就是壮热。所以，当我们发现是太阳病的时候，马上就要下手。太阳伤寒，给了麻黄汤以后，已经发汗了，就不要吃了，如果还在继续吃麻黄汤来发汗，这也会变成承气汤证。因为发汗太过，伤到了津液。

在临床上，桂枝汤证很少会出现承气汤证，因为桂枝汤里面有大枣，炙甘草这一类的东西，能够生津液，所以，不容易造成承气汤证，一般是太阳伤寒容易造成承气汤证。

这条辨就是说，要确定有表证才可以发汗，没有表证一发汗，本来没有承气汤证就变成承气汤证。