讲者：陈永进
口腔医院
当前，口腔临床的操作越来越精细，现代化的先进设备也越来越多。在2016年4月举办的西部国际口腔展中，口腔医院急诊与综合临床科主任陈永进教授指出，在参加各种“一步一步做好……（step by step）”学习班的同时，口腔医师也要对疾病有整体、全面的认识，制定综合治疗计划。
整体诊疗计划
陈永进教授认为，所谓复杂口腔疾病，一方面是疾病本身可能涉及牙体、牙周、修复、口腔颌面外科等多个专科治疗，相对复杂；另一方面可能是在疾病治疗过程中所用的治疗操作较为复杂，或者治疗中涉及全身和局部因素。这两方面的复杂情况可能单独存在，也可能同时存在，其临床治疗效果往往不佳。只有进行整体诊疗，才能提高疗效。
整体诊疗的完成可能涉及口腔及其他医学学科专业知识并受心理、社会和环境因素的影响，这就要求医师要由自然科学的单元思维转化为哲学的多元思维。只有通过思维和认识的转变，才能从宏观上认识疾病，制定比较详细的计划，从而进行更全面、更系统、更科学、个性化的疾病诊治新模式。
整体诊疗的概念和意义
陈教授指出，所谓整体诊疗，是把所有牙齿的问题看作口颌系统某一个环节的问题，强调牙齿、口腔及颌面的整体功能和美观。要求医师充分考虑牙冠与牙根、牙齿之间、牙与牙槽、颌骨的相互影响，全面评价口腔内缺牙、残留牙、颌骨、黏膜、关节肌肉的状况，合理利用现有口腔条件，选择一套最适合患者的整体化、个性化的治疗方案并进行系列的追踪检查与维护。
整体诊疗的意义包括① 可以正确处理全身疾病与局部疾病的关系；② 能对患者进行全面检查并得出诊断；③ 可以进行有序的全面治疗；④ 可以避免漏诊、漏治以及误诊、误治，提高治疗效果；⑤ 可以让患者全面了解自己的病情，从而配合医生；⑥ 能真正贯彻“三无理念”（无痛、无交叉感染、无近远期碍害）。
整体诊疗计划的制定原则
医德原则
医德原则要求医生不因为口腔医疗机构服务的经营性、医师自身的利益，利用医患双方专业知识的不对称，而进行不必要的、过度的和不充分的治疗。无论何时，医师应以维护患者口腔及全身健康的最大利益为根本目的，这是医师的道德底线。只有拥有良好的道德，才能成为一名真正的医师。
医疗原则
医师光有道德是不够的，还必须具备良好的医学专业知识，为患者提供良好的医疗支持、全面的综合治疗。医疗原则的基础是要根据患者的需要并结合临床实际来制定综合治疗计划。
患者需要和临床实际情况有时是一致的，但大多情况二者并不一致，如何达到二者的统一，制定整体诊疗计划，从而达到消除症状、恢复功能的目的，体现的就是医师的水平。陈教授指出，医疗原则要求医师首先达到治疗的要求，即过程安全、结果有效、无碍害。
具体来说，就是制定整体诊疗计划时，要考虑依据该计划实施的治疗过程是否存在风险，应用于患者后是否有效，是否满足患者的需求，以及实施全部计划后是否会给患者带来危害，包括近期和远期碍害。
其次，医疗原则要求医师优先考虑紧急情况。紧急情况有两种，一种是对于就诊患者，很多时候疼痛和不适是其紧急状况，医师要尽快消除这些症状；另一种是在没有明显症状或主诉下，需要医生判断是否存在感染、感染扩散、间隙感染、牙槽骨脓肿、牙周脓肿、牙外伤后引起的颅脑问题等，医师应消除这一系列可能对患者生命带来危害的危险因素。
最后，在考虑治疗原则以及优先紧急情况下，医师要提出合理、专业的诊疗顺序。在任何治疗中，必须首先改善口腔环境，去除影响治疗效果的因素，即应首先预防医疗、控制感染；然后消除病患、恢复功能。专业的诊疗程序首先是改善口腔环境，其次才是进行口腔各专科的治疗。
认同原则
陈教授强调，认同原则要求整体诊疗计划以及为患者的治疗都需要取得患者的认可。但患者和医师看待疾病的角度是不一样的。患者出现牙疼痛、口腔功能障碍、结构缺陷或异常后，一般要求对症治疗；但医师具备专业的口腔知识，除了主诉症状可能还会发现多种问题和疾患并存或发展，考虑多方面和多层次的治疗与预防，制定整体诊疗计划。
形成治疗计划时，要注意以下几点：①治疗计划是医患双方对医疗服务目的、项目内容、风险利弊进行交流沟通，并最终认定、同意治疗计划的文档记录；②治疗计划是实施治疗的程序与技术指南；③患者对治疗计划的理解和最终认同是治疗的前提条件；④与患者充分交流沟通，了解其求医目的和要求；⑤将专业术语转换为患者易于理解的内容，充分交流沟通。
在沟通和获得认同后，还要形成契约合同，即治疗计划同意书。治疗计划同意书是患者对治疗计划认同和授权执行的声明，是患者和医师对前期的检查、诊断以及准备进行的治疗进行沟通后，获得的患者在理解基础上的认可，而不是基于医师权威性的认可。
它包括但不仅限于：所需治疗疾病的临床诊断；综合治疗即保健预防计划（主体部分）；医疗费用（按治疗计划中的各医疗项目的明示和记录）；医疗风险的解释和讨论记录；治疗计划制定与执行各方的姓名与签名等。
整体诊疗计划的制定过程
整体诊疗计划的制定的全部过程包括收集资料、诊断以及制定治疗计划。
收集资料
资料的收集包括询问病史、临床检查、辅助检查、其他诊断方法等内容。询问病史要注意全面了解患者的现病史、既往史，不能局限于口腔疾病，还要着重了解全身问题，如糖尿病、过敏、血液疾病、传染性疾病以及用药情况等。临床检查包括口腔卫生状况、牙体、牙周组织、软组织、口颌系统功能等方面的检查，其中口腔卫生状况、功能检查（如张闭口功能、关节弹响等）是比较容易忽视的，容易影响治疗效果，为医疗纠纷带来隐患。
诊断
整体诊疗中的诊断并不是单一的诊断，而是综合全面的诊断，其应包含口颌系统各个方面，如牙周疾病（牙龈炎、牙周炎等）、牙体疾病（龋病、牙髓炎等）；牙列缺损（肯氏第一类、肯氏第二类等）；关节疾病（颞下颌关节紊乱、关节强直等）……
制定治疗计划
与患者沟通后，在制定治疗计划时，医师要①提出合理治疗顺序；②优先考虑紧急情况；③预防性处理致病因素；④保持良好医患联系；⑤治疗后健康教育和口腔维护。切实可行的治疗计划需要考虑患者的全身情况，如孕妇、全身疾病（癌症、糖尿病、血液病）、是否耐受等；认知水平及需求；时间和经济能力，从而合理安排就诊次序和时间，达到高效、经济的诊疗。
整体诊疗过程，要在患者理解的基础上，对所有的口腔疾病进行彻底治疗，达到健康、功能、美观并存的治疗结果。同时，医师要教给患者科学的口腔保健方法，合理安排复诊检查时间，做到定期维护。另外，值得强调的是，治疗以后的患者回访、健康维护，口腔保健知识的及时传播，对于医师维持患者群以及保持良好的治疗效果非常重要。
整体诊疗计划的风险评估
风险评估的必要性
陈教授指出，医疗风险是整个医疗服务过程中可能会导致损害或伤残结果发生的一切不安全事件，具有客观性、永恒性、危害性、不确定性。医疗风险是不可控的，其不等于医疗过错，但医疗风险处理不当可能导致医疗过错的发生，因此所有治疗都要进行风险评估。
风险评估的意义
风险评估的意义在于通过分析与疾病有关的不利因素，使医师分辨患者个体对临床治疗的反应性和危险性，从而制定有针对性的个体化疾病治疗方案。医师在识别风险、判断风险程度，确定风险处理的优先顺序后，更能制定合理完善的治疗计划，同时让患者了解和配合治疗。风险评估包含患者条件、全身状况、局部因素三个方面。
整体治疗的效果评价
陈教授表示，整体治疗效果的评价应包含牙周及根尖周组织形态、修复体及充填状态以及功能评价。
牙周及根尖周组织形态：包括患者主观症状（咬合痛、胀痛、牙齿松动）、临床检查（探痛、叩痛、压痛、窦道窦口、牙周溢脓、松动度）、X线片（牙周膜间隙、根尖周阴影）等。
修复体及充填状态：包括边缘密合性、邻接关系、咬合关系、形态色泽、基牙状态等。
功能评价：包括张口度、关节活动状态、开口型、关节肌肉状态、咀嚼效率、早接触等。
整体治疗中的健康维护
陈教授特别强调，整体治疗中的健康维护是非常重要的。健康维护包含两方面内容：患者自身维护、专业维护。
个人口腔卫生维护有刷牙、牙线、舌部清洁、口腔冲洗、牙膏、漱口水等。
专业性口腔保健预防包括专业洁牙、牙周维护治疗、局部氟化物防治措施、窝沟封闭、颌面磨耗与牙合创伤的咬合板防治、牙牙合畸形的早期预防、特殊患者的口腔健康及疾病的保健预防、周期性口腔保健、预防检查评估与计划修订、饮食咨询等，可以根据患者状况选择几项进行组合。
总结
整体诊疗的计划与实施，需要医师在“口颌系统”概念的基础上，进行口腔检查、计划制定、沟通解释、风险评估，实施治疗计划并进行效果评价和健康维护。
口腔整体诊疗是一个长期、多样性、综合性的过程，要求患者对治疗保持整体性、连续性，从而发现适合自己的口腔医师；要求医师有全面的学术理念和医疗技术，提高自身素质，为患者提供更加合理、科学、人性化的治疗。
专家简介
陈永进，口腔医学院急诊与综合临床科主任、教授、主任医师、博士研究生导师。国际牙医师学院院士，国际牙外伤协会核心专家组成员；中华口腔医学会口腔急诊专业委员会主任委员、全科口腔医学专业委员会及颞下颌关节病及合学专业委员会常委；西部口腔协作组副秘书长；陕西省口腔医学会副会长兼秘书长、全科及民营分会主任委员。
近5年承担国家或省部级课题12项，主编和参编专著5部，发表SCI论文32篇。获得全军院校育才金奖、陕西省教学成果特等奖和军队科技进步二等奖两项。在复杂牙病以及TMD的综合诊治方面有丰富临床经验；在国内率先开展标准化牙外伤序列治疗，建立口腔医院急诊的急救流程，开展了口腔医师的椅旁急救培训。
本文由今日小编根据陈永进教授讲座整理，
陈永进教授审阅
来自《中国医学论坛报·今日口腔》第120期第08~09版
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