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哈喽，我们又见面啦，昨天因为情人节，没有聊完的话题是不是让你想念的心痒痒的~好啦好啦，我们今天继续聊~（查看上篇，请关注微信号，查看历史消息）
他是一位特殊的牙医，扎根基层，拥有一套完备的便携式口腔诊疗设备：可以背在身上的便携牙科椅，像行李箱一样可以拉动的涡轮治疗机。他热心于巡回医疗，服务大众，逐梦不止，令人感动。认真与毅力，终将回报有心人。今天为大家送上的，是一位基层牙医的学习笔记。
新年已至，谨以此篇——鞭策所有拥有梦想的人，生命不息，追梦不止，在点滴努力中一步步靠近梦中的彼岸。
戴宇勇
戏称自己为流动牙医带鱼医生；毕业于福建医科大学口腔系，口腔执业医师
一. 患者的位置：
拍摄X光时，患者头部的就位固定非常重要。
患者要暂时屏气呼吸，下巴要稳，不抖动，最好两侧的外耳道，耳朵头枕处也能稳定，固定，不移位。这样才会确保拍摄时候的稳定。
（这是从福建省图书馆的口腔旧书里翻拍出来的。再次去图书馆，已经被清理，无从再寻找了）
常见的不当的体位：
患者坐在椅子上是呈直立姿势，有点如昂首，眼不是平视的。头枕部靠在头托上，矢状面与地面垂直。犹如望星空。
简易的纠正法：
投照上颌前牙：头稍低，呈低头认罪状，使上颌前牙的唇侧与地面垂直。很多患者初次拍片很紧张的，眼都闭着，我一般是在教患者手指固定好胶片后，嘱咐患者睁眼，和患者示范说：“放松，眼睛看医生，学医生的样子把头摆低，”患者就把头部的位置摆好了。
投照下颌前牙，头稍微后仰，使前牙的唇侧与地面垂直。
投照上颌上后牙，听鼻连线与地面时平行关系的。
二. 胶片的选择：
感绿片在性能上比感蓝片要好，查资料显示，使用感绿片，可以明显减少辐射剂量！
三. 牙科X光胶片的摆放：
胶片至少都要超过牙齿咬合面（牙合面）5毫米左右，紧贴被照射牙的舌腭侧。前牙是竖直放，后牙是横放！
患者的手指固定：
上颌牙是用患者对侧的大拇指，四指成一扇形展开！下颌牙齿是用示指固定，其余四指握拳。按压在片子的中央部分。
《诱惑红唇》嘎嘎~
四. 图解正角度与负角度
很多人单看有关课本，觉得正角度与负角度的概念抽象。
X光倾斜角度的大小，是根据牙齿在颌骨内排列方向和胶片在口内所处的位置决定的，因为牙弓和牙齿的排列是有一定的角度的，牙根又被牙龈和牙槽骨所覆盖包绕。
如果把胶片放在口内，需与被检查的牙冠紧贴，也就无法与牙齿长轴平行。X想垂直于牙齿或者胶片进行拍摄，无法得到牙体的正确长度的影像。为什么上前牙要42度？为什么后牙要28度？现在所得到的说明书上拍摄角度，是许多的前人通过长期的实践摸索出来的平均的角度。
（摘自统编本科课本中表格）
腭穹窿和口底较深的，胶片在口内放置的位置比较垂直，X光的倾斜角应减少。
腭穹窿平的和口底较浅的，胶片在口内放置的位置较平，X线的倾斜角应增加。
儿童口腔小， 腭穹窿浅平，X线的倾斜角应增加5-10度。
患者坐位拍摄上颌牙，X线是向足侧倾斜的，称为“正角度+”
拍摄投照下颌牙时，X线向头侧侧倾斜的，称为“负角度—”
X线与被检查的牙体长轴和胶片之间的分角度线垂直称为“垂直角度”-------这是角度平分投照技术的基础。
角度平分投射技术的原理：
其实是初中的数学几何里面，证明等腰三角形的原理拍摄的。被拍摄牙之X光的影像与实际牙齿的形态长度失真率相差不大。X光的中心射线应投射到胶片的中心。
数字化X线摄影技术：
数将影像感受器（APS）置于患者口内，采用传统根尖片的分角线技术摄影。患者体位、水平角度和X线中心线与传统根尖片摄影方法相同。但选择垂直角度时，因传感器质硬，不能弯曲，不易贴近牙齿和颌骨的腭（舌）故选择校正的垂直角度摄影。
五. 拍摄距离
（1）牙体-----胶片距离：被拍摄牙齿与胶片越近，影像越清晰。牙齿离胶片距离越远的，胶片如果又是弯曲的，X光片子的影像就会有可能放大和失真，影响了片子的清晰度和分辨率的信息读取。
（2）焦点------胶片的距离：常用的焦点----胶片距离为16厘米，可增加焦点---胶片的距离，放大率就可以减小。
六. 牙影像相互重叠的问题：
X光中心射线不能平行地通过被照射牙的牙间隙，而向牙的近中或者远中倾斜，就容易造成几个牙影像的相互重叠。
处理的办法：
一定要根据患者的体表标志将机器球管正对着被照射牙进行投照，上颌牙的球管中心正对正对着鼻小柱与颧突的连线上。
下颌牙应正对着下颌下缘上方1厘米的假象线上。特别是在牙弓转折处，更要注意球管的中心位置。
七. 关于曝光时间的探讨
说简单点，应该根据患者的肌肉厚度和骨骼密度情况，还有胶片的类型调整。
上次去广州展会了解的情况，现在的牙科X光的曝光时间基本是按国家的标准已经设定好，为了减少辐射，这个曝光量比以前的标准减少了一些。
特别在拍上颌后牙时候，可以再机器设定的对应曝光时间酌加一点。以前梅生的机器，我一般会加点0.3-0.5左右。这个需要大家根据不同的机器类型去调整，不要太教条。
八. 牙体不能完全显示在片子上的问题处理
一般是牙片摆放的位置不正确，患者的口底深浅情况不一样，不容易放好片子。还有一种情况是球管的中心位置没有对好，中心线没有正对着被照射牙，要么球管过高，要么过低，显示就不全，只照到部分。或者是球管在固定好位置又发生移动，胶片就有一部分没法照到射线，成为白白的表现。
遵循按标志点对准球管进行投射，患者口底过浅的，胶片无法按正常的方式摆放的，可将胶片稍稍弯曲，但是必须同时加大投照的角度，才能拍准确。
九. 简要说下牙科防护与辐射的问题
关于牙科放射学的的防护问题，我们牙医这方面的学习与认识，简直和外行差不多了，可以写成一篇专门的文章了。那谁是比较专业的人员呢？各地的卫生疾控中心的有专门放射防治人员。牙科的X光防护的确不能掉以轻心。
我认为牙科防护的重视有赖于两个因素：医生的防护意识的提高和准备充足的银子投入，其中银子最重要了！
我以前在福州工作的门诊，老板在门诊创建开始，在区里的疾控中心的放射防护的内行人指导下进行装修牙科X光防护间。
大概是1X2米这样大小的黑屋子，用铅粉石灰水泥砌了三堵砖，做了一面铅板活动门，花了5000多大洋。梅生的牙科X光才买了8000多，装修个配套的小黑屋子，花了5000多，花钱花得有点心疼。
在广州展会上见到大的X光厂家生产的成品的牙科小铅房，一问，至少都要1万多块大洋打底！！
我查阅了美国的牙科放射的资料，要点如下：
1. 牙科的X光容易辐射破坏的位置是：医生和患者的甲状腺，罹患甲状腺疾病的最多！大家没想到吧。所以但有铅裙防护是不够的，要铅制作的围兜与项圈，佩带辐射表。我看了淘宝，都不好买到。
2. 美国牙科协会关于X光射线的客观信息
程序 有效剂量
全口牙片 10-15
下颌骨CT 150-700
胸部X光检查 （用作比较） 170
全景片 6-11
3. 口腔X光（毫安）的国际标准是7-10毫安
毫安值的大小决定了X光成像的密度，黑白对比度。毫安越大，X光的黑白对比度越大，X光的表现的影像也就越清晰。
4. 切记不可以由医生的手指帮助患者固定牙科胶片，因为长时间这样，会受到X光线的积聚效应，出现累积损害！
说简单点：
一张牙科胶片接受的X光总量是以管电流（毫安）X曝光时间。
增加毫安就应缩短曝光时间。减低毫安，曝光时间就要延长，其毫安秒的乘积总值才不变。
快速的胶片使用毫安秒少，慢速胶片使用毫安秒相对多。
不使用增感屏的需要的毫安秒多，而使用“牙用增感屏”的可以大幅度降低毫安秒。所以建议买胶片买有增感屏的。
郑州天杰的郭诚先生说：接触牙科X光的人，平时要多吃点肥肉，绿叶蔬菜，还有黑木耳。不知道是否准确？？
十. 关于洗片与暗室技术的心得：
简述暗室洗片液体的配置：
简现在都是购买成品的显影粉，定影粉。
很多医生抱怨效果不好。中国人最大的缺点是：从来不爱看产品说明书的，其实应该按照说明书上注明的温度（大约是60度左右的温水）按先后顺序将粉末完全溶解，不停搅拌，去除杂质。一般是采用热温水配置搅拌后要严密加盖24小时后，才可以洗片。
我使用过天津产的药粉。说明书是按500毫升的容器一份的药粉投放。洗出片子比较淡，比较白。后来，我试着按1.5-2粉的药粉投入到500毫升的水中，可以缩短洗片时间，洗出片子质量也很好。在福州那么炎热的夏天环境下，配置一次可以使用2-3月。
(主要是给大家看下左下角的牙科暗室洗片箱子的模样！)
总的说使用暗室或者暗室洗片箱洗片子，简便，成本低，成像效果稳定，节约了劳力。真正计算成本，比明室的还便宜。
现在小的诊所均使用明室注射一次洗片法。要点在：抽液体的时候，一定要设法派出空气，防止片子出现气泡。一定要充分用手揉捏，并根据室温调整洗片时间。北方或者山区的冬天，可以注射后，用温水浸泡1-2分钟揉捏。
个人明室洗片的心得：
近半年使用郑州天杰的自配液体+柯达D88的明室胶片，一般揉捏2分钟，成像效果好，骨小梁，牙周膜都看得清晰。
有段用天津的小白象液体，洗出来比较模糊，如果片子里面有黑纸，常粘在片子上。
这段使用了蓝野的片，梅生的F2增光屏的片子，用天杰的液，洗出来的效果都不错。
参考了一些医生的使用心得，认为明室的片子选用柯达E速度的片子效果尤佳，成本会贵一些。这两日买了一盒蓝野配套液体的牙科X光胶片，使用效果，个人认为比柯达D88会好些。个人之见。
我前几年使用都是以福建梅生，南昌宝来特的立式微焦点牙科X光，最近参观了解了使用蓝野的微焦点立式机和四川内江生产的老牌的牙片机，拍摄效果都不错，没有谁好谁差。医疗器械，特别是X光机，国家是有强制的质量标准的。
最近大半年使用了郑州天杰的便携X光，经过一段的摸索使用，觉得很方便，可以在椅旁拍片，拍摄效果不错。客观地说，拍摄后牙稍感不足，一直与厂家的郭诚先生一直探讨。感谢郭诚先生在牙科X光知识的学习和技术细节的探索上，给了我很大的帮助。
3月份去广州，外国的客商选购X光一般不是问性能的，直接拿起机器真人拍摄，看机器效果，然后谈价格的。国外的医生在牙科X光的拍摄技术远远高于我们这些中国的医生，这是值得我们思考与不断学习的。
(这是我最近一年使用的牙科便携式X光机，郑州天杰出产的，总体拍摄效果还可以。)
常见的牙片影像发黑，发白，发灰的问题与处理对策：（摘自《中华口腔医学》部分，为华西牙科影像之经验）
根尖片发黑，发白或者发灰，这是临床工作中较常见的情况，尤其在基层单位更为多见。
影像发黑是由于曝光量过大或者是药水温度过高所致！
影像发白则是曝光量过小或者药水温度过低所致！
胶片灰雾度大可能是胶片过期，药水疲劳或者曝光量不够，显影时间过长所致！
解决方法：
首先建立质量控制标准，使之规范化，制度化，选择合适的胶片和曝光条件，注意胶片的质量与保质期，根据根尖片的照射数量，定期更换药水，同时保持药水的合适的温度。
十一. 令很多医生头疼的第三磨牙(阻生牙)的X光拍摄问题
上下第三磨牙，位置比较靠后，常有张口受限，接近咽喉，非常敏感，如果胶片放置不当，非常容易恶心呕吐，吞咽放射。拍出的根尖片常常拍不到所需要的位置。大家反应比较困难。
医生的动作要轻柔，操作的时候要有足够耐心。拍片的时候，可以先将胶片放在第一磨牙的位置，等患者适应后，再向后徐徐送入第三磨牙的位置。
如果实在不能放入，只有改变球管的角度，将球管由后向前倾斜10度左右，努力使牙齿的影像能完全显示在胶片上。发生恶心呕吐现象是，可以指导患者深吸气或者采取局部喷喉表面麻醉。如果还是很困难，或许就需要采取口外法投射或是全景片照射了，这只是无奈之举了。
结语：
学习牙科x 光的拍摄技术，就是玩光与影的艺术，拍摄出几张废片，并不可怕，要认真分析失败的原因，不断地摸索尝试，提高拍片洗片的质量。其实我也是在一直学习中。也要向大家学习拍片的好经验。也希望高人说下怎么简易翻拍，扫描清晰的牙科X光胶片的技巧。这个我也是不懂的。
不怕大家笑话，这篇文章写作时间断断续续，甚至写好了存在U盘，U盘却不小心丢了。我整整写了一年，总算完成一件任务。其实我也是一个非常普通的医生，并非一些人认为的是那种老给基层医生挑刺的人。
我在福建最偏僻的乡村高速征管所的哨卡坚持我牙科的梦想，我把教学医院学来东西都用上了，进行的是规范化的牙科诊疗。我超声波洁牙+手工洁治+抛光，还有喋喋不休的口腔宣教，常常花掉我1-2个小时的时间，收费是60元，让大家见笑了。
越偏僻的地方越缺少合格的医生，乡民的信任与赞许的目光，有时候比具体赚多少钱更有意义。我也非思想有多么崇高，参考的是市区的价格，在一个牙疼了就想拔牙的南方小镇，能很快接受你要拍片，进行做后牙根管碧蓝根充的做法，也没有用低廉的价格去招揽业务，医生会付出很多的精力的。我还是觉得辛苦也值得。
(这是我单位里真实的农场，葫芦满园！)
牙科世界也如江湖，大家从祖国各地走来，承袭或许是北京的做法，上海的习惯，四军医的理念，犹如武林里的少林，峨眉，武当各派，大家其实各有所长，只要不是邪门武功，我觉得都是可以努力去学习他人的长处的。写文章的我和生活中的我，其实有很大的不同，有和我通过电话，见过面，见过真人的，或许会有不同的体会。来找我学习交流的医生，我都是好酒好肉招待，技术上也不保守。因为自己也曾走过了不少弯路。
此致
敬礼！
福建带鱼医生---戴宇勇
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