【提要】 胰十二指肠切除术并发症多，尤以胰漏最为常见。早期预测胰漏发生并采取相关治疗措施对降低胰漏发生率及相关并发症具有重大意义。本文总结了10年来国际核心期刊对胰漏预测指标的研究，分析探讨了血淀粉酶、引流液淀粉酶、c反应蛋白、WBC及白蛋白的联合检测、血清尿素氮及白蛋白、引流液淀粉酶水平与引流量的比值对胰漏发生的预测意义。
胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是治疗胆道末端、胰头部及十二指肠恶性肿瘤的标准术式。因其切除范围较广，手术较为复杂，该术式的患者病死率为2％～5％，并发症发生率40％左右。尤以胰漏最为常见，发生率为2％～25％。胰漏可导致腹腔出血、消化道出血、腹腔脓肿等严重次生并发症，增加死亡率及平均住院时间。目前，尽管有套人式胰肠吻合、捆绑式胰肠吻合、胰管空肠黏膜吻合等新术式的出现，但Bassi、Xiong等先后证实上述技术与传统术式胰漏的发生率差异无统计学意义，胰漏的发生率仍居高不下。尽管有一些术前及术中因素，如术前黄疸、胰腺实质、胰管直径等与胰漏明显相关，但仍无法准确预测胰漏的发生。早期预测胰漏并采取相关预防措施对预防胰漏的发生意义重大。本文采用的胰漏定义为国际胰漏小组(IGSPF)2005年公布的手术后3 d或3 d后引流液淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶上限3倍。A、B、c分级同样借参考ISGPF分级标准。早期预测胰漏发生并采取预防手段，对患者的预后具有重大的意义。目前国内对胰十二指肠切除术后胰漏的预测尚无报道，本文总结了国际核心期刊10年来对行该术式胰漏预测的8个指标。
一、血清淀粉酶
血清中的淀粉酶主要来自胰腺和唾液腺，由胰型(PAMS)和唾液型(SAMS)两种同工酶组成。当
这些脏器损伤或出现炎症时，血清淀粉酶会相应升高0161。近年的研究发现，在PD手术中血淀粉酶的升高对胰漏有重要的预测意义。原因可能为：(1)它可能反映了由手术操作及局部缺血导致的早期胰腺炎症并由此导致吻合口瘘。(2)还可能反映出胰肠吻合口吻合技术的缺陷导致胰液在胰管内的聚集。(3)胰肠吻合口的早期渗出液被吸收入血。另外，重病患者治疗过程中出现血清淀粉酶升高，可能是由于应激、高代谢造成脏器局部血液循环障碍，
导致胰腺缺血和缺氧所致。对此，Bassi等回顾性分析了该中心2006年至201 1年行胰十二指肠切除术的176例患者。依据IGSPF标准，176例患者中发生胰漏27例。研究发现胰漏患者在术后第1天血淀粉酶平均水平在(659±581)U／L，无并发症患者为(246±368)U／L。受试者工作特征(ROC)曲线证实，以术后第1天血淀粉酶140 U／L作为阈值，敏感度和特异性分别为81．5％和55．5％。阳性预测值为29．3％，阴性预测值为93％。术后1天即出现高淀粉酶血症患者胰漏发生率约为阴性患者的5倍。随后，美国霍普金斯医学中心的Winter等回顾分析了接受PD手术的2 894例患者围手术期生化指标与手术并发症发生率和病死率的关联性。结果显示术后第1天血淀粉酶升高(大于或等于292U／L)是PD手术胰漏最重要的预测指标。他们根据血淀粉酶水平将患者分为三组。低水平组(n=1181)：0～99 U『／L；中水平组(n=727)：100～399U／L；高水平组(n=415)：I>400 u／L。三组胰漏的发生率分别为4％、14％、20％。他认为术后高淀粉酶血症通常提示胰腺残端水肿或质地柔软。考斯纳医科大学的Gulbinas等对122例接受Whipple手术的患者通过术后1天高淀粉酶血症与胰漏的单因素分析发现二者的关联性。实验表明在血淀粉酶小于100 U／L的患者中胰漏发生率为4％；100～399U／L胰漏发生率为16％；大于或等于400 U／L胰漏发生率为28％。Okabayashi等研究同样证实了该结果，在50例接受同样术式的患者进行多因素分析显示，术后第1天血清淀粉酶大于195 U／L(高于正常值1．69倍)是胰漏危险因素之一。
基于以上研究，我们认为血淀粉酶小于140 U／L具有较大的阴性排除意义。PD术后血淀粉酶升高虽与胰漏明显相关，但因为血淀粉酶的升高常受血红蛋白、胰腺炎症等因素的影响，所以仍缺乏一个明确的阳性预测值。
二、引流液淀粉酶
目前，胰漏的诊断采用IGSPF在2005年公布的诊断指标。临床采用腹水淀粉酶诊断胰漏由来已久。近年来众多学者提出术后早期(术后第1天)引流液淀粉酶对胰漏有预测意义。其原因可能为早期小的胰肠吻合口漏。Molinari等于胰腺部分切除术(101例胰十二指肠切除术、36例胰腺部分切除术)患者进行的前瞻性研究发现，术后第1天腹腔引流液淀粉酶>5 000 U／L对胰漏的发生有预测意义。在101例胰十二指肠切除术中，预测敏感度、特异性分别为83．7％、86．7％。阳性、阴性预测值分别为48％、97％。随后，曼苏拉大学胃肠外科中心的Nakeeb等旧到分析了该中心471例患者PD手术资料。胰漏患者术后第1天引流液淀粉酶水平(2416．3±2027．2)U／L，术后第5天(10525．9±1l931．5)U／L。无并发症患者术后第1天(562．97±1 045．69)U／L，术后第5天(455．09±744．79)U／L。由此发现胰漏患者引流液淀粉酶水平在术后第1天是高于正常组并呈上升趋势的。以术后第1天大于4 000 U／L作为预测指标，其敏感度和特异性分别为28．1％和97．2％。Sutcliffe等怛4o认为术后第1天腹水淀粉酶水平<350>／L有较大的阴性排除意义。在他们的前瞻性研究中，70例Whipple手术患者有9例发生胰漏。其中6例引流液淀粉酶峰值出现在术后第1天。胰漏患者术后第1天中位数(6205)明显高于无胰漏患者(69)。6l例非胰漏患者有48例(79％)术后第1天水平在350U／L以下。由此得出术后第1天大于350 U／L水平在预测胰漏方面的敏感度为100％，特异性为79％，阳性及阴性预测值分别为41％、100％。IGSPF在定义胰漏的同时，将胰漏的严重程度分为A、B、c三级。其中A级胰漏不需任何临床干预。为此，一些研究分别针对需要临床干预的B／C级胰漏提出了预测指标。Nakeeb等心纠对该中心471例胰十二指肠切除术临床资料进行了研究，发现术后第5天大于4 000 U／L作为预测指标时对胰漏并发症的发生有预测作用。敏感性和特异性分别为73．7％和99．3％。同时发现，胰漏组术后第5天的WBC计数均数[(17．9±9．1)×109／L]显著高于非胰漏组[(7．5±2．95)×109／L]，并与胰漏有较高相关性。Kawai等协3也提出，如果在术后第5天同时检测WBC计数变化，可能对B／C级胰漏的预测有重要意义。他们的研究表明，在A级胰漏患者术后第1至第4天WBC水平呈明显下降趋势，但在B或C级胰漏患者4天内的WBC水平则无明显下降。二者联合监测可能会提高预测水平。Shinchi将行PD手术的207例患者分为三组，分别为无胰漏组、A级胰漏组、B+C级胰漏组。研究惊奇地发现A组胰漏患者的腹水淀粉酶水平与B／C级胰漏患者无明显差异。但B／C级胰漏术后5～8天的腹腔引流量明显多于A级胰漏和不存在胰漏的患者。从而得出对B／C级胰漏的预测指标：术后第5天时腹腔引流大于200 ml／d且淀粉酶高于5倍血清淀粉酶水平。该指标阳性、阴性预测值分别为84％、99％。文章还提出了一个扩大预测指标：术后第5天腹腔引流大于30 ml／d且淀粉酶高于5倍血清淀粉酶水平。阳性及阴性预测值分别为59％、100％，机制为吻合技术的失误或继发感染或营养不良导致的吻合口不愈合协1。既往的预测指标都反映了患者是否有胰漏，而未反应预后的严重程度，这些指标弥补了这一缺憾。
综上所述，我们认为术后第1天引流液淀粉酶>5000 U／L对胰漏有较高的阳性预测意义。当该指标<350>／L对胰漏有阴性排除意义。其缺陷为术后早期引流液淀粉酶受术中冲洗液残留、组织液渗出、术中胰液渗出等较多因素的影响，所以差值较大，目前仍无法设定明确的预测值。对于术后第5天后引流量仍大于200 ml／d，淀粉酶水平大于5倍血清水平且伴有WBC计数升高者，多提示患者胰漏为B／C级，病情严重，需提前采取预防治疗措施。
三、C反应蛋白。
C反应蛋白(C reactive protein，CRP)是一种急性时相反应蛋白。它参与体内多种生理及病理过程，同时发挥抗炎及促炎双重作用。德国海德堡大学附属医院的Welsch进行的一项研究表明，CRP对PD术后胰漏有预测作用。他对688例胰十二指肠切除术临床资料进行了回顾性分析，发现术后第4天C反应蛋白对胰腺部分切除术以胰漏为主的炎性并发症有预测意义。CRP对C级胰漏的预测标准为140 mg／L。在复杂胰腺手术中，CRP开始维持持续的高水平。大部分C级胰漏出现在术后7～12天，且在术后第6天多伴有WBC的升高。最重要的是，在C级胰漏患者中CRP多在术后第l天开始较非胰漏组明显升高，并持续一段时间。c反映蛋白升高的原因为术后胰腺炎与吻合口缺血、部分组织坏死所致。
四、WBC及白蛋白的联合检测
血清白蛋白是反映机体营养状态的重要指标。它的下降对术后并发症有着重要的预测作用。Gibbs认为，术后白蛋白下降很可能与手术应激有关，同时还有其他三个主要因素可导致其下降：血液稀释、毛细血管通透性增加导致白蛋白漏出至间质、内脏蛋白向急性反应蛋白的转变。所以白蛋白水平可预测系统炎性并发症的发生，对预测术后并发症有一定意义。WBC是人体重要的免疫细胞，其病理性增高非常重要，应该根据患者的具体病情进行分析判断。急性细菌性感染WBC会迅速升高，而且和感染程度呈正比。Wakayamay医科大学附属医院的Kawai提出二者联合检测对PD术后胰漏(B／C级胰漏)有预测意义。他对6 244例PD手术(Child术式)临床资料进行的研究显示，术后第4天血清白蛋白小于30 g／L以及WBC计数大于9．8×109／L对B／C级胰漏的发生有重要的预测意义。其敏感度和特异性分别为69％和96％，阳性及阴性预测值分别为88％和85％。B／C级胰漏的白蛋白水平在第4天[(28±2)g／L]明显低于A级胰漏患者的[(33 4-5)g／L]，然而二者在术后第1天的白蛋白水平无明显差异[B／C：(30 4-5)g／L，A：(31 4-4)g／L]。同样，B／C级胰漏患者的WBC计
数在第4天(11 093 4-2639)明显高于A级胰漏患者(11 956-I-3 353)，在第1天二者同样没有显著差异，从而得出了该结论。
五、血清尿素氮及血浆白蛋白。
尿素是蛋白质分解代谢的最终产物，通常用于肾功能的检测。白蛋白与尿素氮的水平可能反映着体内的氮平衡。Winter等Ⅲ1证实PD术后血清尿素氮升高会增加患者的并发症发生率及病死率。Ryan等同样证实术后第l天的低蛋白血症患者发生术后并发症的风险是白蛋白水平正常患者的两倍。美国托马斯杰斐逊大学的Relies分析了8年内该中心行PD手术的446例患者资料，提出术后第1天血清尿素氮及血浆白蛋白联合检测对PD术后胰漏有预测作用。文章提出术后第1天同时满足尿素氮大于3．57 mmol／L，血清白蛋白小于25g／L的患者有18．5％的概率发生胰漏，有31％的可能发生III级以上的并发症(Clavien标准)。术后第1天尿素氮低于3．57 mmol／L的患者中仅有6％的患者发生了胰漏，而仅尿素氮大于或等于该指标的患者14％的患者发生了胰漏。术后第1天血白蛋白小于25g／L的患者15％的患者发生了胰漏，而大于或等于该指标的患者有9％的患者发生了胰漏。由此，我们可以看出，血清尿素氮及白蛋白的联合检测有助于提高患者的阳性检出率，可以有效反映机体的氮平衡及营养状态，从而便于临床调整治疗措施。
六、引流液淀粉酶水平与引流液淀粉矽引流量的比值
Okano等总结了38例PD手术患者数据，分析了患者术后第1天和第3天的引流液淀粉酶水平、每日引流量、引流液总淀粉酶水平(Amy．V，IU／d)。Amy—V为d-Amy与d-Vol的比值，用来表示所有引流液的淀粉酶水平。该文章中定义了两个(持续)比值，分别为Amy—V持续比值：术后第3天的Amy-V值与术后第1天的Amy—V比值。d-Amy持续比值：术后第3天的d-Amy值与术后第1天的d-Amy比值。分析结果显示：术后第1天及第3天所有患者(包括胰漏患者)d-Amy、d-Vol的水平无明显差异。但非胰漏组d-Amy持续比值(0．484-0．12)明显低于胰漏组(0．87-4-0．58)，非胰漏组Amy-V持续比值(O．16±0．03)亦低于胰漏组持续比值(0．57±0．36)。更重要的是，A级胰漏的患者d-Amy持续比值(0．13±0．04)低于B级胰漏(0．57±0．36)的患者。A级胰漏的患者Amy-V持续比值(0．13 4-0．04)同样低于B级胰漏患者(0．57±0．36)。该研究同样认为，早期腹水淀粉酶的升高是由术中发生的小的吻合口漏导致的。自术后1天直至3天，腹水淀粉酶的值会下降很多。然而在术后第1天腹水淀粉酶显著升高的患者中亦有未发生胰漏患者的出现。该研究指标的最大优势在于，不仅可以预测出胰漏的发生而且可以预测胰漏的严重程度，而便于临床医师及早采取预防措施。
信源：中华肝胆外科杂志 作者：金烁 孙晓东 石小举 王思远 王明泽 王广义
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