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年终专稿 ▎围术期医生:未来麻醉医生的责任与担当

北京中医药大学东方医院麻醉科 邓硕曾 张金华



围术期医生:

未来麻醉医生的责任与担当



麻醉医生是围术期医生吗?


当然是而且应该是。因为麻醉医生不仅在手术室内要做好麻醉,还要为生命保驾护航,不仅担负着术前评估、宣教、缓解病人焦虑和参与无痛诊疗,还要负责术后镇痛和随访,提高病人生活质量。近年来国内外都在倡导加速术后康复(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)理念,要求麻醉科与外科共建“围术期病人之家”(perioperative surgical home,PSH),对麻醉医生的角色提出了更高的要求。麻醉医生不仅是外科中的内科医生和心理疏导医生,而且是促进术后康复的围术期医生。

目前全国麻醉医生有近八万人,每年要完成0.5亿次麻醉,每天疲于奔命。因此麻醉医生难以践行围术期医生的使命,其原因是(1)人手少,工作量大,难以深入病人做细微的访视工作;(2)麻醉医生还有待加强内外科专业知识的提高,对心脑肺肾的大问题,还需请心内、脑内、呼吸和肾内科会诊把关,既确保病人安全,又减少问责和纠纷;(3)麻醉医生术后缺少时间去评估镇痛效果,观察术后并发症和转归。这些短板使麻醉医生成为围术期医生还有很大差距和困难。



术前怎样精准的评估病人病情?


麻醉医生术前评估的主要依据之一是美国麻醉医师协会(ASA)评级,多年的实践表明ASA分级主要以内科并存疾病和心血管功能为主,如有并存疾病或内科情况,功能轻度受限为ASAⅢ级,严重受限者为Ⅳ级,但这样的评级常使麻醉医生感到困惑。如一例70岁老年病人,术前有高血压和糖尿病两种并存疾病,术前经过正规治疗,血压和血糖均控制很好,老人并未出现心功能不全,也无心悸、呼吸困难或心绞痛症状。但老人有双膝关节炎,行走不便或需轮椅代步,而老人在家还能干点洗衣和清洁工作。根据ASA评级老人因运动功能明显受限就评为Ⅳ级,是否过度评估了呢?

在ASA评级中我们还发现肥胖、癫痫、抑郁症和过敏性体质的病人似乎未纳入评估之列,他们一般状态良好也没有其他内科疾病,所以ASA评级难以覆盖所有的问题。因此术前麻醉医生要详细询问病史,扩大评估的细节和内容,以保证评估的精准性。由于老年人神经系统呈退行性变,更要重视术前脑功能状态的评估,重视卒中和阿尔茨海默病对老年麻醉的不利影响。



那些情况麻醉医生会叫停手术?


除感冒发烧,上呼吸道感染,麻醉医生很少会叫停手术。如一例男性患者,50岁,因声带息肉拟在全麻下行息肉切除术。该患者有高血压史10年,每日晨口服硝苯地平10mg,血压可控在130/80mmHg,ASAⅡ级。但患者入室因术晨禁饮未口服降压药,血压上升至200/110mmHg。麻醉医生认为此晨间高血压可能导致心脑血管意外而叫停手术,外科医生也不持异议,一致同意延期手术。

又如患者女,87岁,因腰3~5椎间盘突出继发椎管内狭窄,拟行椎板切除,髓核摘除+Cage植入钉棒固定术。患者有高血压史40年,冠心病30年,心电图示房颤,非特异性T波改变。超声心动图示主动脉瓣纤维化+关闭不全,二尖瓣纤维化+关闭不全,左室舒张功能减低,左室射血分数69%。肺功能检查示阻塞性通气障碍。ASA评Ⅳ级。化验心衰指数高,N末端脑利钠肽前体(BNP)721.6mg/ml,心肌肌钙蛋白T 0.016㎎/L。麻醉医生当日又发现血钾3.18mmol/L,低于正常水平,又疑有心衰而叫停手术。经过与外科医生沟通达成延期手术决定。

总之,麻醉医生不要轻易作出停止择期手术的决定,一要有充分的理由,二要与外科医生和家属沟通,避免对病人心理造成伤害。



术中血压心率维持多少合适?


1.血压 近期美国国立卫生研究所(NIH)发起的SPRINT研究,得出“强化降压可以挽救生命”的结论,引起全球关注。该研究的目标值是≤120/80mmHg,而不是先前JNC-8的140~150mmHg,这对麻醉术中的血压管理有何啟示?

我们想一般年轻病人在全麻和充分氧供的条件下,比夜间熟睡的情况还要好,氧耗量低,把血压的靶值降至90/60mmHg是安全的,术中应降低应激反应,控制血压还可减少失血。但对于有心脑血管病或慢性肾功能不全的老年病人,术中血压最好不低于120/80或100/70mmHg,为了安全术中降压应当平稳,保持适度的血管扩张和足够的血容量,以保证生命器官的灌注。为防止晨间高血压;晨起的降压药不要停服。

2.心率 心率过快会增加死亡风险。过去认为心率的正常范围是60~100bpm,我们认为成人静息状态或麻醉下心率以60~80bpm为佳。麻醉医生一发现心率降至50~55bpm,就会马上用阿托品提升。其实只要血压好,不低于90~100/70~80mmHg,即使心率降至50~55bpm,也不必害怕急于处理。对于合并冠心病、慢性心衰的患者,心率达到55~60bpm更好。运动员和青壮年的静止心率都在50~60bpm之间。

术中的心率管理应当个体化。按照麻醉下循环管理的“乌龟理念”,收缩至90~100mmHg,心率50~60bpm是可以接受的。对房颤病人,主要是控制室率而不是纠正房颤,对心率>80~85bpm,血压>140/80的病人可选用β阻滞剂艾司洛尔或/和乌拉地尔处理。



怎样当好围术期医生?


ERAS对麻醉医生既是机遇也是挑战。践行ERAS除了要有精准的麻醉技术,还应当补齐下列短板:(1)加强麻醉医生的人文修养,尊重病人的麻醉意愿,在安全的前提下保障病人的无痛权益;(2)加强内外科知识的历练,整合心内、脑内、呼吸和肾内的关键理论与化验检查,在麻醉决策上不靠会诊要靠自己的判断;(3)依靠团队做麻醉,遇有紧急情况要“呼救”,以挽救更多生命;(4)加强术后随访,观察麻醉效果指导术后镇痛:(5)增强麻患关系,提高麻醉满意度及节约麻醉资源。

建议三甲医院成立围术期小组,由一名教授(或退休者)领头,带几名年轻住院医生负责此事,包括术前会诊评估,心理疏导,麻醉咨询,术后访视,镇痛评估,并发症观察等。住院医生可定期轮换,培养沟通和临床能力。


参考文献

1. 黄宇光,罗爱伦.围术期患者之家:麻醉学科努力的方向,中华麻醉学杂志2015,35(1):3~5

2. Schweitzer M, Fahy B, Leibl M, et al. The perioperative surgical home mode. ASA Neswl, 2013,77:58~59.

3.周淑珍,左明章.加速康复外科的麻醉管理进展。北京医学2015,37(8):722~723

4.Kehlet H. Enhanced recovery after surgery(ERAS):good for now,but what about the future?Can J Anesth 2015,62(2):99~104.

作者
邓硕曾、张金华
北京中医药大学东方医院麻醉科

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