华医世界
郝万山教授
首都国医名师
柴胡桂枝汤
是《伤寒论》中
治疗太阳和少阳并病的方剂。
有同学说少阳和太阳同病，
用小柴胡汤不就可以了吗，
为什么要用柴胡桂枝汤呢？
今天由首都国医名师郝万山教授为大家
讲一讲
什么情况下
一定要用柴胡桂枝汤
柴胡桂枝汤证
原文
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，
微呕，心下支结，外证未去者，
柴胡桂枝汤主之。
--《伤寒论》
本证成因
太阳表证未除，邪气又入少阳，并兼太阴表证。
主证病机讲解
发热微恶寒，属太阳表证，恶寒曰“微”，知发热亦微，提示太阳表证已轻。
支节烦疼，即四肢肌肉和关节剧烈痛，
“烦”字在这里可以当作“剧烈”讲解。
一般把此证说成是太阳表证。
但是既然太阳表证轻微，
为什么反而出现四肢肌肉和关节剧烈疼痛呢?
《伤寒论·太阴病篇》：“太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈”。
仲景明言太阴中风，当是太阴所主的四肢末梢被风寒邪气所伤而导致的证候，其临床表现是四肢剧烈疼痛。
皆因四肢末梢为人体的外周，所以应当属表，脉应见浮象。
本证如果脉由浮而转微，依照《黄帝内经》“大则邪至，小则平”的说法，这就是邪气退的表现。
脉由沉涩而转为端直以长，则是正气恢复的表现，正复而邪退，因此是太阳中风将要自愈的指征。
如果表证不能自愈，应当如何治疗?
第276条说：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。
什么样的太阴病才可以见到脉浮?只有风寒之邪侵袭四肢所致的太阴中风证才可以见到脉浮。
因此第276条的完整意思是：太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。也就是说，仲景用桂枝汤来治疗“太阴中风”。
微呕，病机与少阳病胆热犯胃的喜呕相同，但呕吐为微，提示少阳之邪不重；心下支结，是少阳经脉受邪，经气不利所致。
《灵枢·经脉》说：足少阳之脉，“是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧”，可见这里的心下支结，和心胁痛不能转侧相比较，还应是少阳经气不利之轻者，于是提示少阳之邪尚浅。
由此可见，本证属太阳少阳之证俱轻，又兼太阴四肢被风邪所伤而出现的四肢剧烈疼痛。
邪入少阳，则须和解，如果单治少阳，虽然可以疏达太阳表邪，但太阴四肢之风寒邪气难解，因此必须配合桂枝汤疏通经脉，驱除四肢末梢的风寒邪气。
这就是为什么没有只用小柴胡汤来治疗此病的原因。
治疗原则
和解少阳，兼以解表。
柴胡桂枝汤
方义
本方为小柴胡汤、桂枝汤各取半量，合剂而成。以小柴胡汤和解少阳，通利枢机。以桂枝汤调和营卫，解肌祛风，以治太阳之表，并疏通经脉，祛除四肢末梢的风寒邪气。
临床七证
郝万山教授临床用本方主要治疗以下几个方面的病证。
外感病
治疗外感病。既有少阳不和，又有太阳表证和四肢疼痛者。
2
肝胆疾患
治疗肝胆疾患。如慢性肝炎、胆囊炎、胆道结石等又伴见四肢关节烦疼者。
3
痹证伴肝气郁结
治疗痹证伴肝气郁结者。
4
神经症、心身疾病
治疗神经症、心身疾病。出现周身窜疼，疼无定处，又找不到器质性病变的原因者。
5
精神抑郁
治疗精神抑郁。躁狂症的抑郁发作，用本方和温胆汤、《备急千金要方》的定志小丸合方化裁，名柴桂温胆定志汤，轻者可单用此方，重者与抗抑郁西药同用，见效快，副作用小，不易复发。
6
脂膜炎
治疗脂膜炎。症见脂肪富集的部位如腹部、大腿内侧，皮肤泛红，出现皮下结节，疼痛，急性发作时可出现发热怕冷、乏力等全身症状，用本方有很好的效果。
7
不安腿综合征
治疗不安腿综合征。症见四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，犹以下肢为重，越是在安静的状态下，症状越重，以至不得入眠。此证可单用桂枝汤治疗，如伴有抑郁等表现，则选柴胡桂枝汤加木瓜、川牛膝等引药下行，方中白芍用量可至30～50克。
郝万山教授
临床疑难讲
过去门诊，经常见到一些老年妇女全身窜痛。我作为一个医生，什么地方疼呢，我就要去摸一摸。
大夫，我这个疼你是摸不到的。
一会儿胸疼，
捶着捶着它就跑到肚子这里了，
你按一按呢，它又跑到腿上了。
捏一捏呢，没准放个屁就不疼了。
我说，那你这个病叫什么呀。
她说大夫，我就是肝气窜的，肝气窜。
这个病当然中医书的没有，西医书上也没有，是北京的老太太们自己起的名字。
一生气，这个疼就满身乱窜。
开始用逍遥散没有效果，
又用柴胡疏肝散，还没有效果。
既然是肝气窜，用疏肝的怎么能没有效呢？
以后我就问刘渡舟老师，
刘老说，
这个方子最好的就是柴胡桂枝汤，
因为已经有了疼痛了，
就涉及到血脉不和的问题，
不光是在气分，不光是气郁，
所以光疏气，效果并不好，
你应当加一些活络脉的药，
那就是柴胡桂枝汤。
用柴胡桂枝汤以后，
然后疼痛就减轻很多的。
刘渡舟老师也经常用这个方子治疗肝气郁结，
又伴有周身窜痛的证候。
（本文摘自《郝万山伤寒论讲稿》）
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