·论著·
岳虹1 周华勇2 尹立雪3 刘学彬1 杨姣1 何兴华1
(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院 1.超声科，2.神经内科，四川 南充637000；3.四川省医学科学院·四川省人民医院超声医学研究所，四川 成都 610072)
【摘要】目的 探讨彩色多普勒超声对缺血性脑卒中患者颈动脉斑块的诊断价值。方法 选取112例缺血性脑卒中患者(脑卒中组)采用彩色超声诊断仪观察颈动脉管腔直径、斑块数量、形态及血流参数；选取同期72例健康者作对照(对照组)。结果 缺血性脑卒中组颈动脉内中膜厚度(IMT)增厚检出率为38.4%，明显高于对照组的22.9%(P<>
【关键词】彩色多普勒超声；颈动脉；斑块；缺血性脑卒中
缺血性脑卒中是临床神经内科的多发疾病，颈动脉硬化是引起脑梗塞的主要原因之一。颈动脉是连接心脑两个重要器官的主要动脉，且位置表浅，超声穿透性好[1]。采用彩色多普勒超声显像技术观察颈动脉的病变特征和主要部位血流受阻的程度，能及早发现颈动脉粥样硬化情况，有助于病因治疗，改善患者的预后[2]。本文通过比较脑梗死患者与正常人群颈动脉斑块检出率、发生部位、颈动脉血流动力学参数的变化，探讨彩色多普勒超声诊断缺血性脑梗死患者动脉粥样硬化中的临床应用价值。
1.1 一般资料 研究对象 随机选择2014年3月～2015年10月南充市中心医院神经内科确诊的112例急性脑卒中患者，男58例，女54例；年龄50～76岁，平均(62.91±7.48)岁。 按照Adamas[3] 分型标准进行分组：①大面积梗死组：梗死灶直径≥3 cm，累及 2 个脑解剖部位。②小面积梗死组：梗死灶直径在 1.5～3.0 cm。③腔隙性梗死组：梗死灶直径≤1.5 cm。其中大面积脑梗死患者32例，小面积脑梗死患者46例，腔隙性脑梗死患者34例。选取同期72例健康体检中心体检、既往无心脑血管病史及心脑血管高危因素(包括家族史及吸烟史)者作对照组，其中男40例，女32例；年龄49～77岁，平均年龄(62.34±6.53)岁。梗死者与对照组的性别、年龄比较无统计学意义(P>0.05)。
1.2 彩色多普勒超声检查方法 彩超检查时嘱受检对象放松，用软枕垫高检查侧肩背，将头偏向对侧，以便将整个颈部拉直并充分暴露。采用Philips 公司IE33型彩色多普勒超声诊断仪，使用宽频变频探头，探头频率2-3MHz。超声探头涂耦合剂后依次扫查颈总动脉、颈总动脉分叉部、颈动脉球部(颈内动脉起始的膨大处)、颈内动脉远段[3](选择所能探测的最远部位, 一般位于分叉水平以上 4.0 ～ 6.0 cm)。超声观察颈动脉内中膜厚度( IMT) 、动脉血管狭窄情况,斑块的性质、大小、组成,纤维帽厚度,脂质核的大小,斑块破裂与否及血栓的形成情况等[4-5]。
1.3 颈动脉粥样硬化斑块的类型判断 参照周永昌等主编的《超声医学》中相关标准[6]，根据斑块超声声像学特征分为：①等回声斑：超声显示颈动脉内膜增厚、局部隆起，内膜表面光滑, 回声等于或超过胸锁乳突肌回声。②强回声斑：超声显示强回声，斑块明显凸起，斑块表面不光滑，纤维帽完整,后方存在明显声影。③混合回声斑，也称为不均质回声斑块：超声回声强弱不一，斑块内部>20%面积回声强度不同于斑块其他部分的回声，但纤维帽完整，见图1。④溃疡斑[7]：超声显示低回声(回声低于胸锁乳突肌)，斑块顶部纤维帽缺损，表面凹陷呈 “火山口”样，见图2。根据中国脑卒中血管超声检查指导规范[5]的超声诊断标准：①颈动脉内膜增厚：局限性IMT增厚≥1.0mm。②斑块数量分为无、有[单发或多发( ≥2 个/例) ]斑块形成：IMT≥1.5mm或者局限性增厚超过周围内膜厚度的50%。
1.4 观察指标 观察两组对象颈动脉斑块的检出类型及检出率，比较两组颈总动脉血流参数，包括颈动脉收缩期的最大血流速度(Peak systolic velocity, PSV)、舒张期最小血流速度(end diastolic velocity, EDV)和颈动脉阻力指数(resistance index, RI)。
1.5 统计学方法 所得数据均采用SPSS 17．0统计软件进行处理。正态分布资料的组间比较采用t 检验，率的比较用
2.1 斑块的超声声像图表现特征 不均质回声斑(见图1)：斑块内以等回声为主且面积>20%，夹杂少许强回声斑块，斑块表面光滑，纤维帽完整。颈动脉溃疡斑块：斑块纤维帽不完整，表面可见火山口样凹陷；等回声斑块：回声强度与胸锁乳突肌回声相当，表面光滑，纤维帽完整，见图2。
图1 颈总动脉壁上回声斑块不均质
Figure 1 CCA A heterogeneous plaque
图2 颈总动脉分叉前壁溃疡斑，后壁等回声斑
Figure 2 CCA Bifurcation ulcer plaque,posterior wall echoplaque
2.2 脑卒中组与对照组IMT增厚检出率比较 脑卒中组颈动脉IMT增厚检出率为38.4%，明显高于对照组的22.9%，差异有统计学意义(P<>
表1 脑卒中组与对照组IMT增厚检出率比较[n(×10-2)]
Table 1 Comparison of the IMT and the detection rate of the stroke group and the control group
组别增厚无增厚脑卒中组43(38.4)69(61.6)对照组16(22.9)56(77.1)x29.0678.951P0.0120.008
2.3 脑卒中组与对照组斑块检出率比较 脑卒中组颈动脉粥样斑块检出80例，其中43例为单发斑块，37例为多发斑块。对照组检出26例，脑卒中组颈动脉斑块出率为71.4 %，明显高于对照组的36.2%(P<>
表2 脑卒中组与对照组斑块检出率比较[n(×10-2)]
Table 2 Comparison of detection rate of plaque in stroke group and control group
组别颈动脉无斑块单侧颈动脉斑块双侧颈动脉斑块脑卒中组32(28.6)43(38.4)37(33.0)对照组20(27.9)13(18.1)13(18.1)x24.46711.5829.812P0.0140.0000.005
2.4 颈动脉粥样斑块的检出类型及检出率 脑卒中组大面积梗死32例，检出斑块27例(93.75%)；小面积脑梗死46例，检出斑块38例(82.60%)；腔隙性脑梗死34例，检出27例(79.41%)，见表3。与对照组比较，不同梗死面积脑卒中组的强回声斑块、等回声斑块及溃疡斑块检出率间差异无统计学意义(P>0.05)。但不均质回声斑检出率随脑卒中面积增大而增多，组间差异具有统计学意义(P<>
表3 脑卒中患者与对照组颈动脉斑块的检出类型及检出率[n(×10-2)]
Table 3 Detection types and detection rate of carotid plaque in patients with cerebral infarction and control group
样本(n)强回声斑等回声斑不均质回声斑溃疡斑大面积梗死(32)10(33.33)6(20.00)11(36.67)3(10.00)小面积梗死(46)11(28.95)16(42.11)8(17.39)3(7.89)腔隙性梗死(34)11(40,74)9(33.33)6(16.22)1(3.70)对照组(72)10(13.89)12(16.67)4(5.56)0(0.00)x210.242.7342.0525.042P0.7960.8010.0340.902
2.5 斑块分布及特点 颈动脉球部斑块最多见，约占40.0%，其次是颈总动脉分叉处(18.95%)，见表4。
表4 脑卒中组中斑块不同部位及性质的发生率[n(×10-2)]
Table 4 Incidence of different part and properties of plaques in stroke group
斑块部位强回声斑等回声斑不均质回声斑溃疡斑斑块总数右锁骨下动脉起始4(12.50)7(22.58)3(12.00)0(0)14(14.74)颈总动脉中段6(18.75)6(19.35)4(16.00)1(14.29)17(17.89)颈动脉球部14(43.75)9(29.03)12(48.00)3(42.86)38(40.00)颈总动脉分叉处7(21.88)5(16.13)4(16.00)2(28.57)18(18.95)颈外动脉起始处1(3,13)4(12.90)2(8.00)1(14.29)8(8.42)斑块总计32(33.68)31(32.63)25(26.32)7(7.37)95(84.82)x21.9102.5464,2103.2575.834P0.8890.4550.8210.6070.540
2.6颈动脉平均血流参数比较 两组颈动脉收缩期的最大血流速度(PSV)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；脑卒中组颈动脉舒张期最小血流速度(EDV)明显低于对照组(P<>P<>
图3 脑卒中组(左)与对照组(右)血流频谱
Figure 3 Blood flow spectrum in stroke group (left)and control group (right)
表5 脑卒中患者与对照组颈动脉平均血流参数比较
Table 5 Comparison of mean blood flow parameters of carotid artery in patients with cerebral infarction and control group
组别例数PSV(cm/s)EDV(cm/s)RI脑卒中组8068.21±3.0516.47±1.500.77±0.19对照组7267.17±2.4623.18±1.020.63±0.04t1.57321.1813.718P0.2120.0000.018
2.7 颈动脉粥样斑块形成的危险因素 吸烟、高血压、高血糖比较，差异有统计学意义(P<>P>0．05)，见表6。
表6 颈动脉粥样斑块形成的危险因素分析[n(×10-2)]
Table 6 Analysis of risk factors for carotid atherosclerotic plaque formation
高危因素斑块组(112例)对照组(72例)P吸烟 23(21.5)11(13.7)0.019高血压病56(49.8)21(29.3)0.000糖尿病 13(11.8)5(6.0)0.021血脂异常25(21.9)15(20.5)0.698
本研究结果发现高血压患者颈动脉斑块的发生率最高，其次是吸烟、血脂异常及糖尿病患者，但还需进一步扩大样本量进行研究。血脂代谢异常[8]，引起动脉弹性减退，血流速度减慢，发生动脉粥样硬化。高同型半胱氨酸可损害血管[9]，促进动脉粥样硬化斑块形成。颈动脉内不稳定斑块破裂脱落后形成血栓，血栓随血流进入大脑，栓塞局部脑组织，导致脑梗塞。颈动脉颅外段狭窄≥50%是造成脑皮质梗死的原因，而颅内动脉狭窄≥50%是引起腔隙性脑梗死的原因[10-11]。
短暂性缺血性脑梗死患者[12]局部神经功能会很快恢复，但大面积脑梗塞患者可因缺血缺氧、局部脑组织水肿、坏死引起神经功能缺损，甚至危及患者生命安全。因此，早期诊断、早期干预颈动脉粥样硬化斑块是改善脑梗死患者预后的关键[13]。
本研究显示颈动脉 IMT>1.0 mm 的患者与颈动脉 IMT 未增厚者相比，卒中发生率增加；脑卒中组颈动脉斑块检出率(71.4%)明显高于健康对照组(36.1%)。且脑梗死面积越大，颈动脉粥样斑块检出率越高，混合回声斑检出率明显高于对照组，提示脑梗死和颈动脉粥样硬化之间存在较大的相关性[14,15]。
本研究还显示，脑卒中组颈动脉舒张期最小血流速度(EDV)低于对照组，颈动脉阻力指数(RI)高于对照组。提示脑梗塞患者表现为以颈动脉舒张期最小血流速度减慢、颈动脉阻力指数(RI)升高为主要特征，这对于早期诊断与治疗具有积极的意义[16]。颈动脉的位置比较表浅，彩超易于检测[17]，利用颈动脉超声能充分观察脑梗塞[18]患者颈总动脉、颈动脉球部及颈内动脉远段，脉冲血流参数能为诊断脑梗塞颈动脉粥样硬化提供更进一步的参考依据。急性心脑血管事件的发生不仅取决于动脉管腔的狭窄程度,更重要的因素是动脉粥样硬化不稳定斑块(易损斑块)的形成及发展[18]。动脉硬化(Ather osderosis, AS)斑块不稳定性导致的斑块破裂[19]、血栓形成和血管阻塞是引起急性心脑血管事件发生的主要原因[20]。不稳定斑块[21-22] (又称易损斑块)是指有破裂倾向的、容易形成血栓的斑块,目前国际上对不稳定斑块病理学特征的识别已达成共识,它的特点是有活跃的炎症状态、胶原含量减少,平滑肌细胞密度降低,广泛的炎症细胞浸润(如巨噬细胞、T淋巴细胞肥大细胞等)和一层薄的偏心性纤维帽、大的脂质核心、斑块裂损、钙化结节、血管外膜可见新生血管、斑块内出血、管腔狭窄大于90%等。易损斑块发生的突然破裂、血小板激活、血栓形成等,是引起血管结构及血流动力学异常而导致缺血性脑血管病的重要发病机制[23]。明确易损斑块的发生机制对于预防急性心脑血管事件的发生具有十分重要的理论及临床意义，故颈动脉彩超对脑梗塞患者颈动脉粥样硬化斑块的诊断价值巨大，可为临床医生提供一级预防治疗的客观依据，在脑梗死预防中可广泛开展[24-25]。
颈动脉位置表浅、容易观察，是全身动脉粥样硬化的“窗口”。颈动脉超声是观察和评估大血管病变的有效手段之一。斑块多发于颈动脉膨大处及颈内动脉起始部，主要因为该处血流速度较慢，形成剪切应力血流的漩涡区，增加内膜上的斑块形成或使内膜上易形成附壁血栓，这说明周向应力、血流剪切力、湍流所产生的压力以及动脉局部痉挛对斑块的挤压力等均是斑块易损的重要原因。急性脑梗死患者血管狭窄或闭塞发生部位中，以颈动脉球部、椎动脉颅内段和ICA海绵窦段最多见。
彩色多普勒超声检查具有简单、方便、无创性等特点,彩色多普勒超声影像可以评价颈动脉狭窄程度及狭窄处斑块的结构和回声特征，能诊断脑梗死患者颈动脉粥样斑块的类型及发生部位，建议将彩色多普勒超声检查作为脑梗塞颈动脉粥样硬化斑块的首选检查方法。
【参考文献】
[1]华扬.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学[M].北京：科学出版社，2002:167-193.
[2]李有忠，胡爱云，单秀琴．颈动脉粥样硬化与脑梗死的关系[J]．中国超声医学杂志，1998，14(10)：25-27.
[3]Adamas HP,Bendixen BH,Kappelle LJ,et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke definitions for use in a multicenter clinical trial TOAST Trial of Org 10172 in Acute Treatment [J].Stroke,1993,24(1):35-41.
[4]华扬,刘蓓蓓,凌晨，等.超声检查对颈动脉狭窄50%～69%和70%～99%诊断准确性的评估[J].中国脑血管病杂志， 2006，3(05):211-218.
[5]中国医师协会超声医师分会．血管和浅表器官超声检查指南[M]．北京：人民军医出版社，2012:26-27.
[6]华扬,惠品晶,邢瑛琦.中国脑卒中血管超声检查指导规范[J].中华医学超声杂志(电子版)， 2015,12(08):25-36.
[7]秦淮,李治安,勇强.309例颈动脉及右锁骨下动脉斑块的彩色多普勒超声分析[J].心肺血管病杂志，2011,30(01):35-36.
[8]Duan J, Zheng C, Gao K, et al.Ultrasonography of lower limb vascular angiopathy and plaque formation in type 2 diabetes patients and finding its relevance to the carotid atherosclerotic formation[J].Pak J Med, 2014,30(1):54-58.
[9]张珊珊，赵玉章，柳 华,等.血浆同型半胱氨酸水平与急性脑梗塞近期临床预后关系的研究[J].西部医学，2013,25(6):840-842.
[10] Touboul PJ，Hennerici MG，Meairs S，et al． Mannheim carotid intima-media thickness and plaque consensus(2004-2006-2011)． An update on behalf of the advisory board of the 3rd，4th and 5th watching the risk symposia，at the 13th，15th and 20th European Stroke Conferences，Mannheim，Germany，2004，Brussels，Belgium，2006，and Hamburg，Germany，2011[J]． Cerebrovasc Dis，2012，34 (4):290-296．
[11] 刘广顺,张桐亮,孙淑艳,等.中心性肥胖患者血压、血脂、血糖及颈动脉粥样硬化程度的检测[J].山东医药，2012,52(38):23-25.
[12] 周永昌，郭万学，徐南图．超声医学[M]．第3版．北京：科学技术文献出版社，2010：717.
[13] 丁建平,华扬,凌晨,等.缺血性脑卒中患者动脉粥样硬化分布的临床研究[J].中国现代神经疾病杂志，2006,6(04):266-270.
[14] 赵康仁,任乃勇,张渭芳,等.彩色多普勒超声检测颈动脉粥样硬化与脑梗死的相关研究[J].临床医学工程，2013,20(02):129-131.
[15] 李莉，姜玉新，乌正赉，等.高血压及心脑血管疾病与颈动脉粥样硬化[J].中华心血管杂志，1996,24(2)：126-129
[16] 陈红，胡松筠.彩色多普勒超声检测急性脑梗死与颈动脉硬化斑块相关性研究[J].河北医科大学学报，2013，34(01)：30-32.
[17] 王星, 吕玲环, 王磌,等.彩色多普勒超声对脑梗塞患者颈动脉粥样硬化斑块的诊断价值[J].中国超声医学杂志,2000,16(9):685-687.
[18] 华扬,郑宇,凌晨,等.动脉粥样硬化危险因素与颈动脉狭窄和缺血性卒中的相关性[J]，中国脑血管病杂志.2004，1(2):69-71.
[19] Euorpean Carotid Trialists’Collaborative Group.MRC euorpean carotid surgery trial.Euorpean carotid surgery trial:Interim results for symptomatic patients with severe(70%-99%)or with mild(0-29%) carotid stenosis[J].Lancet,1991,337(8752):1235-1243.
[20] Van Velthoven CT，Kavelaars A，Van Bel F,et al．Mesenchy—mal stem cell treatment after neonatal hypoxic-ischemic brain injury imprVoves behavioral outcome and induces neuronal and oligodendrocyte regeneration[J]．Brain Behav Immun，2010，24(3)：387—393．
[21] 董洪峥，刘亚民.腔隙性脑梗塞患者颈部动脉病变的彩超与DSA对比分析[J].中国现代医生，2011，49(2)：108-109.
[22] 杨敏.冠状动脉临界病变粥样硬化易损性斑块的血管内超声特征及分子机制的研究[D].山东大学，2012.
[23] 李雯； 周勇； 刘雪梅,等.中老年人群颈动脉斑块的检出率及其影响因素[J].中华高血压杂志,2012,20(03):232.
[24] 王欢, 胡元会, 魏艺,等.动脉粥样硬化患者动脉硬化程度与淋巴细胞、中性粒细胞的相关性研究[J].临床心血管病杂志，2015,31(12):1297.
[25] 杨丽艳, 赵凤杰, 郭鲁展,等.探讨超声实时组织弹性成像在颈动脉易损斑块诊断中的临床应用[J].世界最新医学信息文摘，2015,15(82):17.
YUE Hong1,ZHOU Huayong2,YIN Lixue3,LIU Xuebin2,YANG Jiao1,HE Xinghua1
(1.Department of Ultrasound, Nanchong Central Hospital·The second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, Sichuan, China; 2. Department of Neurology, Nanchong Central Hospital·The second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, Sichuan, China; 3. Institute of Ultrasound, Sichuan Academy of Medical Science, Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China)
【Abstract】Objective To explore the value of color Doppler ultrasound in diagnosis of cerebral ischemic stroke in patients with carotid artery plaque.Methods 112 cerebral infaction patients were selected as the research object. The carotid artery lumen diamenter, number of atherosclerotic plaques, morphology and blood flow parameters were observed with color ultrasound diagnostic instrument. 72 health people were selected as control.Results The carotid artery atheromatous plaque detection rate of cerebral infarction group (82.80%) was significantly higher than that of the control group (36.11%) (P<0.05). the="" carotid="" artery="" diasstolic="" minimun="" blood="" flow="" velocity="" (edv)="" of="" cerebral="" infarction="" group="" was="" lower="" than="" that="" of="" the="" control="">P<0.05). the="" carotid="" artery="" resistance="" index="" (ri)="" of="" cerebral="" infarction="" group="" was="" higher="" than="" that="" of="" the="" control="" group="" (="">P<0.05). conclusion="" the="" rate="" of="" plaque="" in="" patients="" with="" ischemic="" stroke="" is="" higher="" than="" that="" in="" control="" group.="" the="" blood="" flow="" parameters="" of="" carotid="" artery="" ultrasound="" can="" help="" to="" improve="" the="" accuracy="" of="" diagnosis="" in="" patients="" with="" ischemic="">
【Keywords】Color Doppler ultrasound; Carotid artery; Atherosclerotic plaque; Ischemic cerebral stroke
基金项目：国家自然科学基金(81271317)；四川省科技厅课题(2012JY0043)
通讯作者：尹立雪，教授，本刊编委， Email:yinlixue@yahoo.com
【中图分类号】R445.1
【文献标志码】A
doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.04.010
(收稿日期：2016-10-24;
修回日期：2016-12-20；编辑：何兴华)
联系客服
