高国峰1，陈 罡2，李雪梅2
1中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院心内科，北京1000372中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院肾内科，北京100730
【关键词】慢性活动性EB病毒感染;蛋白尿;水肿;肺动脉高压
患者，女性，19岁，主因“反复发热、淋巴结肿大9年，蛋白尿、水肿半年”，于2014年4月15日收住北京协和医院。
现病史
患者9年前无明显诱因出现发热，最高体温38～38.5℃，伴鼻塞、咽痛及颌下淋巴结肿大，无头痛、恶心、呕吐、腹泻等不适，腹部超声提示脾大，应用抗生素治疗后发热缓解，颌下淋巴结消退。此后类似症状约每月发作一次，偶伴咳嗽、咳痰，抗生素有效。2011年11月无诱因出现鼻衄，无其他部位出血，鼻内窥镜发现右筛后动脉处活动性出血，予电凝止血。期间查肝肾功能正常;血浆凝血酶原时间13.3～13.9 s，活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplastin time，APTT)34.2～42.2 s;尿常规蛋白、隐血 (+/－);腹部超声示脾厚44 mm，回声均匀。2012年2月外院查血红蛋白76 g/L;EB病毒DNA 3.21×105copies/ml(正常值＜1000 copies/ml);血清白蛋白30.15 g/L;血沉53 mm/第1小时，C反应蛋白51.4 mg/L;IgA 5710 mg/L，余Ig正常;自身抗体 (－);铁四项检查示血清铁2.97 μmol/L，总铁结合力40.17 μmol/L，转铁蛋白饱和度7%，血清铁蛋白238.95 μg/L;骨髓涂片示红系增生减低，以晚幼红增生为主;腹部超声示脾厚53 mm、长193 mm。予口服铁剂纠正贫血。2013年10月再次发热、鼻塞，2 d后出现眼睑及双小腿浮肿，尿中泡沫增多，无尿色、尿量变化，血压升高 (收缩压140～150 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa，口服左氧氟沙星1周后体温正常。外院查血红蛋白92 g/L;尿蛋白 (+++)，24 h尿蛋白2.96 g;血生化示白蛋白31.2 g/L，肌酐、尿素氮、血脂正常;凝血酶原时间 12.5 s，APTT 45.3 s;抗核抗体 (颗粒型)1∶320，抗中性粒细胞抗体 (－);颈部CT示多发肿大淋巴结;淋巴结穿刺病理示“反应性增生”;腹部超声示肝脾大，双肾皮质回声增强。因APTT延长未行肾穿刺活检，予降压+利尿药对症治疗，水肿有所缓解。出院后口服硝苯地平控释片30 mg/d，未监测血压。2013年11月复查尿常规+沉渣示蛋白 (+)、红细胞 ＞8000/ml，异形5%;24 h尿蛋白0.37 g;超声心动图示房间隔缺损(左向右分流);未特殊治疗。此后仍间断下肢水肿，活动时加重。2014年3月就诊于本院，血常规示白细胞 9.41×109/L，中性粒细胞 42.5%，淋巴细胞53.2%，血红蛋白114 g/L，血小板138×109/L;尿常规+沉渣示蛋白1.0 g/L，红细胞 11.2/μl;血生化示丙氨酸转氨酶61 U/L，白蛋白 36 g/L，肌酐58 μmol/L，尿素氮9.44 mmol/L;抗β2-糖蛋白1、抗核抗体谱、自身免疫性肝炎抗体谱 (－);3月26日加用泼尼松40 mg/d，为进一步诊治收入院。
无心悸、乏力、骨痛、面部红斑、光过敏、脱发、关节痛、雷诺现象。近半年活动耐量较前下降，上2～3层楼气短不适。2个月来偶有头痛，无呕吐、视物模糊，头痛时血压160～180/120 mm Hg，可自行缓解。一般情况可，大便1～2次/d，半年体重下降5 kg。
既往史、个人史、家族史
患者自幼蚊虫叮咬后出现紫色皮疹，直径2～3 cm，突出皮面，瘙痒、疼痛不明显，可自行缓解。余无特殊。
入院查体
体温37.2℃，呼吸20次/min，心率100次/min，血压155/124 mm Hg，体重指数18.07 kg/m2，肾小球滤过率128.73 ml/(min·1.73 m2)，双颌下多发淋巴结肿大，无压痛，双扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音清，心律齐，胸骨左缘第3肋间可闻及收缩期杂音，肝肋缘下3 cm，脾下缘平脐水平，质韧，移动性浊音(－)，双下肢无水肿。
诊治经过
入院后完善检查，血常规示白细胞5.01×109/L，中性粒细胞39.1%，血红蛋白111 g/L，平均红细胞体积76.1 fl，平均血红蛋白含量24.5 pg，血小板178×109/L。血生化示丙氨酸转氨酶55 U/L，谷氨酰转肽酶145 U/L，碱性磷酸酶271 U/L，天冬氨酸转氨酶73 U/L，白蛋白36 g/L，总胆红素8.0 μmol/L，钾4.6 mmol/L，尿素氮11.79 mmol/L，肌酐77 μmol/L，甘油三酯2.49 mmol/L。24 h尿蛋白1.11 g;尿蛋白电泳示100%肾小球来源;尿α1MG 12.900 mg/L，尿β2MG 2.440 mg/L，尿NAG 2.13 U/mmol，尿氨基酸 (－)，尿渗透压409 mmol/L。高敏C反应蛋白6.07 mg/L，血沉16 mm/第1小时;蛋白电泳示α1 5.9%，β2 6.6%，余正常范围;抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞抗体 (－);血、尿免疫固定电泳 (－)。
感染相关检查:EB病毒血清学示IgA/VCA(+)，IgA/EA(+)，IgG/VCA(+)，IgM/VCA(－)，IgG/NA(+);EB病毒DNA 10 000 copies/ml。T/B淋巴细胞亚群检测示B细胞比例及计数减少，NK细胞比例及计数升高，CD4+T细胞比例及计数降低，纯真CD4+T细胞比例及计数显著减少，CD8+T细胞比例及计数显著减少，CD8+T细胞第二信号受体(CD28)表达比例升高，CD8+T细胞的HLA-DR表达比例升高。
腰椎穿刺:脑脊液压力2.11 kPa(215 mm H2O);外观无色透明，细胞总数3×106/L，白细胞3×106/L;氯128 mmol/L，糖1.9 mmol/L，蛋白0.30 g/L;EBDNA(脑脊液)10 000 copies/ml;余病原学 (－)。
血液系统相关检查:网织红细胞1.25%;铁四项示血清铁蛋白61 μg/L，血清铁4.37 μmol/L，转铁蛋白饱和度7.7%;血涂片示红细胞、血小板形态大致正常，异形淋巴细胞4%;骨髓涂片见增生活跃，粒系各阶段比例大致正常，红系晚幼红细胞比例增高，淋巴细胞及单核细胞比例形态正常，巨核细胞及血小板未见异常。骨髓活检大致正常，TCR基因重排、Ig基因重排、BCR/ABL1融合基因(－)，染色体正常。正浆纠正试验示APTT(患者血浆)40.7 s，APTT 1∶1(即刻)28.7 s，APTT 1∶1 (2 h)33.3 s;Ⅷ因子抑制物 (－);凝血因子活性检测示FⅧ∶C 86.6%，FⅪ80.8%，FⅫ67.2%，FⅨ97.6%，FⅤ111.0%;P-S 66%，P-C 51%，AT-Ⅲ88%;LA 1.41 s;vWF 173.9%。
筛查高血压继发因素及评价靶器官:24 h尿游离皮质醇55.68 μg;卧立位试验示卧位肾素0.58 μg/(L·h)、血管紧张素Ⅱ44.47 ng/L、醛固酮9.98 ng/dl (1 ng/dl=27.7 pmol/L);立位肾素1.10 μg/(L·h)、血管紧张素Ⅱ65.83 ng/L、醛固酮11.70 ng/dl，当日血钾4.4 mmol/L，24 h尿钾17.4 mmol。
影像学检查:双侧肾动脉超声未见明显异常;肾脏超声示双肾大小正常，结构清，肾盂肾盏未见扩张;肾上腺薄扫CT示左肾上腺略增粗。超声心动图示房间隔缺损 (继发孔型左向右分流)，双房右室增大，重度肺动脉高压，左室肥厚，轻度三尖瓣关闭不全，少量心包积液;胸腹盆增强CT示右肺中叶、左肺上叶舌段多发索条影，腋窝及纵隔多发小淋巴结，心影增大，心包少许积液，肝脏、脾脏增大，肝右叶点状钙化，盆腔积液，肠系膜根部、腹膜后、盆腔多发小淋巴结。PET-CT示肝脾明显增大，代谢未见异常增高;鼻咽部代谢增高灶，左颌下腺前方代谢稍高小结节，双颈数个代谢略增高小淋巴结，肠系膜数个代谢未增高小淋巴结。
眼科会诊:高血压视网膜病变 (双眼Ⅳ期)，双眼视乳头水肿。
入院后予辅酶Q10(能气朗)、保肝、口服补铁治疗，减停糖皮质激素;并予以培哚普利吲哒帕胺1片/d+硝苯地平控释片30 mg/d+多沙唑嗪缓释片4 mg/d，血压控制在120～140/70～90 mm Hg。
2014年4月30日再次发热，体温最高38.8℃，伴咽痛、咳嗽，血常规示白细胞、中性粒细胞比例降低，高敏C反应蛋白升高，降钙素原 (－)，血培养(－)，口服头孢克洛症状无好转。动脉血气分析示代谢性酸中毒，血氯升高，予以碳酸氢钠。发热后出现尿量减少、水肿加重、体重增加，并出现胸腹腔积液，血浆脑钠肽较入院时明显升高 (最高513 ng/L)，间断静脉推注速尿利尿效果不佳。5月4日予白蛋白或羟乙基淀粉输注利尿，尿量明显增加，但出入量仍正平衡、体重较入院共增加9 kg。5月12日给予速尿持续静脉泵入，尿量进一步增加，体重呈下降趋势。针对肺动脉高压，5月11日加用西地那非25 mg/d。
大查房时患者状况 (2014年5月14日)
患者仍每日发热，最高体温38.2℃，用洛索洛芬钠 (乐松)可退热，无咳嗽、咳痰等;颜面及下肢水肿明显。查体:心率80次/min，血压136/90 mm Hg，体重55 kg，双侧扁桃体I度肿大，双肺下界平第9肋间，双下肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音，心脏查体同入院，腹部膨隆，移动性浊音 (+)，无压痛及反跳痛，肝脾同入院，双下肢可凹性水肿。
放射科王志伟医师
观察2014年4月17日胸腹盆腔增强CT，肺窗示双肺纹理略增粗，右肺中叶、左肺舌段可见索条影，未见其他实变或斑片影;纵隔窗示肺动脉增粗 (2个标准:肺动脉直径绝对值＞3 cm，肺动脉直径＞同层面升主动脉宽度)，原因考虑为肺动脉高压;心脏明显增大，右心增大更明显，提示右心负荷增加，同样符合肺动脉高压表现。腹部增强CT见肝脾明显增大，肝脏可见钙化灶，肝脾强化均匀，未见明显病灶存在，腹膜后主动脉和腔静脉周围可见肿大淋巴结。4月29日肾上腺薄扫CT与4月17日CT相比，肝脾肿大程度较前进一步加重，新发双侧胸腔积液，胆囊窝、胰腺周围、腹腔积液，腹膜后淋巴结较前增大。
肾内科陈罡医师
患者为青年女性，慢性病程。10岁时曾出现一次急性病程，表现为发热、咽痛、淋巴结肿大、脾大和易疲劳，此后症状反复出现，脾脏呈逐步增大趋势，入院检查脾脏平脐、质地偏韧，客观检查示炎症指标升高、贫血、肝酶升高、NK细胞比例升高，以及EB病毒相关抗体、衣壳抗原、早期抗原、多次外周血DNA载量、脑脊液DNA载量均阳性，综上考虑慢性活动性 EB病毒 (chronic active Epstein-Barr virus，CAEBV)感染诊断明确。有关CAEBV感染的治疗手段以及适合该患者的方案有待感染内科和神经科医师进一步分析。
近半年来，患者出现和肾脏相关的新发症状，包括:(1)间断浮肿和尿量减少，其中3次和发热症状伴行;(2)高血压和蛋白尿，客观检查提示蛋白尿为肾小球来源，同时存在轻度的肾小管功能受损，蛋白尿水平与血压高低呈一定程度的平行关系，但血压控制满意后蛋白尿仍然存在，24 h蛋白尿最多超过2 g。此外，患者活动耐力下降，超声心动图示房间隔缺损和重度肺动脉高压，肺动脉高压导致体循环淤血，也可在一定程度上解释患者肝脾大，以及蛋白尿和轻度肾小管功能受损。
鉴于患者肾脏病变不能单纯用高血压或肺动脉高压引起的血流动力学改变解释，结合患者CAEBV感染的背景疾病，需考虑肾脏病变和CAEBV感染的关系。文献报道EB病毒感染造成的全身症状中肾脏受累约占11%，其中CAEBV感染与间质性肾炎的相关性相对较强，可表现为肾小管受损、急性肾损伤;亦有文献报道EB病毒感染患者行肾穿刺活检发现肾小球病变，进行EB病毒相关染色可见EB病毒感染肾损伤的佐证，但即使这样尚不能直接证明EB病毒感染与肾脏病变的因果关系。
患者存在重度肺动脉高压，其可能原因:(1)房间隔缺损产生左向右分流，肺内血流量增加进而导致肺动脉高压，在动力性肺动脉高压转变为阻力性肺动脉高压之前行外科手术可能会获得临床收益，关于该患者合适的手术时机和方法有待心内科和心外科医师进一步分析;(2)患者狼疮抗凝物延长，提示循环抗凝物的存在，其可能导致体内高凝，为此需警惕肺动脉内血栓导致肺动脉高压的可能性，尽管双下肢深静脉超声未见血栓，但确定结果还有待肺通气/灌注显像验证;(3)EB病毒感染与肺动脉高压的关系也有1篇文献报道，该文献报告了肺动脉病理检查结果，发现了EB病毒感染的证据，EB病毒导致肺动脉高压的可能解释为EB病毒导致肺小动脉炎，以及炎症因子的介导作用。
关于患者的高血压，推测其时程实际并不短，理由是眼底检查发现高血压视网膜病变Ⅳ期。对于年轻患者的高血压，通常需要寻找继发因素。从肾脏专科角度出发，尽管患者临床过程中伴有浮肿，但在浮肿完全消退时同样存在高血压，检查发现肾素水平正常，超声检查提示肾动脉无异常，因此难以用肾性高血压或肾血管性高血压解释。对该患者已完善了内分泌性高血压相关检查，此次查房也有待内分泌医师的进一步分析。
感染内科葛瑛医师
患者CAEBV感染诊断明确。患者合并多系统受累，包括血液系统、肾脏等，可能与EB病毒感染相关，但因果关系并不十分明确。
CAEBV感染的治疗现状总体不乐观，主要包括抗病毒药物 (如阿昔洛韦、更昔洛韦)、干扰素、人免疫球蛋白，但已证明这3种治疗方法效果不理想;近几年开展了异基因骨髓移植治疗，然效果也并非令人满意。长期EB病毒感染可能产生血液系统病变，如噬血细胞综合征，有研究者针对噬血现象给予相应的治疗，效果同样不佳。可见，EB病毒感染的治疗还有很大的进展空间。EB病毒感染疗效不佳可能与病毒特性相关，它是一种疱疹病毒属的DNA病毒，许多致病机制尚未研究透彻，故目前临床上治疗方法不多。
此外，本患者存在肾脏受累，表现为蛋白尿、高血压、水肿，这是否也与EB病毒感染相关?EB病毒感染的常见临床表现包括咽峡炎、淋巴结炎、肝炎、心肌炎、脑炎，少见表现包括胰腺炎、肌炎，而肾脏受累在临床上所见不多，很多情况下可能被全身其他表现所掩盖，未得到临床医生的重视。就本例患者来说，肾脏受累可能有EB病毒感染参与其中，但是难以完全解释为EB病毒感染导致肾脏病变进而产生蛋白尿、高血压。
综上，CAEBV感染诊断明确，治疗及预后并不乐观，与肾脏受累的关系不能明确。
神经科张遥医师
如感染内科葛瑛医师所说，EB病毒感染可以造成全身多系统受累，神经系统受累可表现为脑膜炎、脑膜脑炎、脑脊髓神经根炎等。针对本患者进行了一些神经系统的评估:患者无神经系统的确切症状，神经系统查体未发现确切的定位体征，颅内压轻度升高，脑脊液提示EB病毒载量升高，但脑脊液细胞学、生化大致正常，故患者无脑膜炎、脑膜脑炎的证据。头颅MRI可见点状异常信号，是一种非特异改变，可能与高血压有关。可考虑头颅增强MRI进一步评估，但即使发现脑膜强化表现，对治疗也可能无更多指导意义。
血液内科段明辉医师
患者肝脾大，右心功能不全与EB病毒感染均可能有关，但其作用究竟有多大尚无法确定。从另一个角度分析，患者9年前起病时即出现脾大，当时肺动脉压力和心功能情况不明确，但临床表现至少无水肿或显著的活动耐量下降，且患者脾脏增大比肝脏增大更为显著，肝功能状况并不符合终末期淤血性肝硬化、门脉高压表现，故考虑肝脾大与EB病毒感染相关的成分更大。
CAEBV感染在亚洲和中美洲墨西哥人群中较多见，存在种族差异，但并不常见于免疫抑制人群，其易感性可能与先天基因缺陷有关，受累器官如感染内科医师所述。累及细胞包括T细胞、NK细胞，累及T细胞的患者病情进展会更快，本患者有可能累及NK细胞，因为其骨髓TCR基因重排 (－)，病情进展缓慢。
患者有贫血表现，根据患者铁四项结果考虑为慢性病贫血，治疗应首先积极治疗原发病，如果原发病治疗困难，可适度应用促红细胞生成素以准备心脏手术治疗。
患者APTT延长，可以用狼疮抗凝物解释，在这种情况下体内呈现高凝状态，理论上不是肾穿刺活检等有创操作的禁忌证，但因无法在肾穿刺前通过补充凝血因子等手段将APTT纠正至正常范围，故需要仔细评估肾穿刺的获益和风险，从目前情况看肾脏并非影响患者预后的主要因素，了解肾脏病理对于患者进一步治疗的指导作用有限。
对于CAEBV感染的治疗，抗病毒药物、静脉注射免疫球蛋白效果不显著，可以考虑选择异基因骨髓移植、细胞治疗或短期免疫抑制治疗，但患者存在重度肺动脉高压、右心功能不全，进行其他治疗的风险较大，所以解决心脏的可逆因素是其他治疗的前提，需要心外科帮助。即使心脏问题可以得到纠正，异基因骨髓移植的风险仍然很高，需取得家属的理解后进行;免疫抑制治疗可以使患者的病情得到短期缓解，但对长期预后帮助不大。
心内科刘永太医师
患者超声心动图估测肺动脉收缩压88 mm Hg，为重度肺动脉高压，这可以部分解释患者的临床表现，包括活动耐量下降、水肿。肺动脉高压的原因，房间隔缺损可以明确造成肺动脉高压;EB病毒感染与肺动脉高压的关系有文献报道，但因果关系尚需进一步明确;鉴于患者已存在一个可以明确造成肺动脉高压的疾病，故还是考虑主要与先心病相关;其他原因引起的肺动脉高压，如肺栓塞也需要考虑，住院后已完善肺通气/灌注显像，可等待结果回报。
房间隔缺损是否需要处理主要取决于是否造成右心负荷增大，本患者超声心动图及CT均报告右室增大，提示右心负荷增大，故房间隔缺损是需要进行处理的，根据房间隔缺损的位置、大小可以选择介入治疗。禁忌证主要为是否存在右向左分流，尽管本患者肺动脉压力较高，但超声心动图仍提示左向右分流，不存在绝对禁忌证。肺动脉压力是手术的危险因素，压力越高手术风险越大。
另外，需要考虑手术对患者的获益有多大，一般情况下发展成为艾森曼格 (Eisenmenger)综合征的房间隔缺损患者5年生存率可达到70%，这样看来限制本例患者长期生存的主要因素恐怕是EB病毒感染。对患者而言，房间隔缺损封堵的获益主要来自生活质量和症状改善，并为其他治疗创造条件，而对长期预后改善不多，需取得患者及家属的理解。针对肺动脉高压的药物治疗，目前已经应用西地那非口服治疗，这是一种磷酸二酯酶抑制剂，有明确降低肺动脉压力的作用;尽管左向右分流的先天性心脏病造成的肺动脉高压抗凝指征并不像特发性或自身免疫性疾病引起的肺动脉高压那么强烈，以该患者目前的肺动脉压力和体内的高凝状态，还是需要抗凝治疗的。
心外科张超纪医师
房间隔缺损是常见的先天性心脏病，分为继发性和原发性，多数为继发性，进一步可分为4个类型:中央型、上腔动脉型、下腔动脉型和混合型，其中中央型更多见，这4种分型主要用于指导手术治疗方法。中央型可以选择介入封堵术，其他类型需要开胸外科手术。房间隔缺损的临床表现主要取决于房缺的大小，一般20岁以后才出现明显的症状，包括气促、活动耐量下降等，终末期出现艾森曼格综合征，表现为明显紫绀。房间隔缺损自然病程的平均寿命为35岁，约半数以上可以生存至50岁。房间隔缺损的手术不受年龄限制，争取尽早手术，但超过45岁手术风险增加。
本例患者有手术指征，为中央型，房间隔缺损直径不到2 cm，可以选择介入封堵术。尚无绝对禁忌证。手术相关风险包括年龄、心功能不全、肺动脉高压＞75 mm Hg，本例患者存在心功能不全、重度肺动脉高压，所以还是存在较大手术风险的。关于手术时机，因目前存在液体负荷较重问题，表现为水肿、胸腹水，需减轻患者液体负荷、进一步降低肺动脉压力再考虑进行手术。以患者房间隔缺损的大小和病程造成如此高的肺动脉压力，临床上还是比较少见的，需考虑是否存在其他造成肺动脉高压的原因。
内分泌科王林杰医师
患者年龄较轻，高血压表现突出，需考虑继发性高血压，下面分析患者是否存在内分泌性高血压的可能性。
原发性醛固酮增多症:患者入院后完善了卧立位醛固酮试验，立位醛固酮不高 (＜15 ng/dl)，卧位时肾素0.5 μg/(L·h)左右，立位时可以上升至1 μg/(L·h)左右，说明肾素反应还是比较好的，醛固酮与肾素比值＜30，所以原发性醛固酮增多症的可能性不大。
肾上腺皮质轴异常:皮质醇的水平高或者低都有可能合并高血压。皮质醇水平高即库欣 (Cushing)综合征，患者无相应的临床表现，24 h尿游离皮质醇不高，故可能性不大。皮质醇水平低有两类先天性肾上腺皮质增生症会导致高血压，通常合并性腺发育问题，其中11β羟化酶缺陷症会合并性早熟和女性男性化，本例患者不存在这种表现;17α羟化酶缺陷症表现为青春不发育和高血压低血钾，本例患者虽然青春发育延迟，但无高促性腺性性腺功能减退、孕酮水平不高，所以这两种情况可能性都不大。
肾上腺髓质功能异常:最常见的是嗜铬细胞瘤，主要表现阵发性血压升高、头痛、心动过速，本例患者无这种典型表现，且通常情况下嗜铬细胞瘤体积较大 (＞5 cm)，患者影像学未发现肾上腺较大占位或肾上腺外占位，故可能性也不大。
综上所述，患者内分泌性高血压证据不足。
自由讨论
肾内科陈罡医师:请问血液内科医师，患者目前慢性活动性贫血明确，可应用促红细胞生成素治疗，在应用促红细胞生成素过程中是否需要监测铁四项，随着造血的活跃未来是否需要补铁治疗?患者本次发热持续时间较长、炎症活动明显，短期治疗方面是否可以考虑通过药物治疗阻止患者本次发热过程，如应用抗病毒药物或糖皮质激素?
血液内科段明辉医师:治疗慢性病贫血过程中可以监测铁蛋白评估铁储备量，患者无明显出血表现，无铁摄入不足因素，总体来说铁储备量相对稳定;若促红细胞生成素治疗过程中出现铁供需失衡，是需要补铁治疗的，从现阶段看患者铁储备量充足，暂不需要补铁。从患者近期临床表现看，必要时可以考虑应用免疫抑制治疗或噬血细胞综合征方案治疗，但是风险较大、对于长期预后没有改善作用，主要目的是为患者赢得心脏手术的机会。
消化内科朱丽明医师:请问肾内科医师，患者肾脏病变可否用EB病毒感染解释或通过体循环淤血解释?
肾内科于阳医师:患者存在蛋白尿，蛋白尿量与患者体循环淤血的程度相关，故患者蛋白尿与心功能不全相关，似乎与EB病毒感染关系不大。
肾内科陈丽萌医师:患者存在先天性心脏病、肺动脉高压、体循环淤血，可以解释患者的蛋白尿和轻度肾小管间质病变。根据文献报道，EB病毒感染与肾脏疾病的关系还是比较密切的，若引起肾小球病变和肾小管间质受累，可以表现为肾病综合征、急性肾损伤，也可以出现系膜增殖性肾炎、膜增生性肾炎、冷球蛋白血症肾损害，小管间质受累的证据也很多;甚至有人认为许多原因未明的慢性间质性肾炎有可能与EB病毒感染相关，原因是近段肾小管上皮细胞是一种抗原呈递细胞，在近段肾小管上皮细胞中发现了EB病毒DNA复制的证据，所以EB病毒感染与肾小管间质病变的关系很密切。对于该例患者，其肾小管间质存在病变，α1和β2微球蛋白都明显升高，结合高氯性酸中毒，支持小管间质损伤。
肾内科陈罡医师:同意陈丽萌教授的意见，该患者存在肾小管间质病变。至于是否存在小球病变，根据文献复习，EB病毒感染可以导致系膜增殖或膜性肾病，患者病史中24 h尿蛋白量最多超过2 g，超过了小管间质病变的常见蛋白尿量范围，还是需要考虑肾小球受累的可能。若要准确了解患者肾脏病变情况，需行肾活检，但本患者APTT延长，肾穿刺存在风险，且由于CAEBV感染的治疗手段有限，肾穿刺结果对于患者治疗的指导作用难以评估。总之，患者肾脏病变有可能与EB病毒感染相关，但是难以获得证据。
消化内科朱丽明医师:患者EB病毒感染明确，近半年病情明显加重，原因是否为再次出现EB病毒急性感染?目前能做什么?是否可以抗病毒治疗?先天性心脏病、肺淤血是否是EB病毒感染的易感因素?
血液内科段明辉医师:不赞成抗病毒治疗，因为根据既往经验和文献资料，已有的药物对EB病毒都没有效果，反可能会引起骨髓抑制、肝肾功能受损等一系列问题，患者没有任何获益;静脉注射免疫球蛋白的治疗效果同样没有证据。慢性EB病毒感染的临床过程本身就是波动式的，难以区分何时是急性，何时是慢性;患者心脏结构异常及肺淤血是细菌感染的易感人群，需要警惕，但不是EB病毒感染的易感人群。假如患者没有先天性心脏病，可以尝试噬血细胞综合征治疗方案，后过渡到骨髓移植;而本患者存在心脏结构异常、肺动脉高压，积极治疗会有很大顾虑。若本次炎症反应较重持续不缓解，必要时可考虑噬血细胞综合征治疗方案，病情缓解后行心脏手术，术后经过一段时间若心功能恢复、肺动脉压力降低，再考虑骨髓移植或采用新出现的治疗方法。
感染内科葛瑛医师:CAEBV感染的定义是病程超过半年、有相应的临床表现、血清学或DNA阳性或组织学病理证据，其临床表现可以为间断出现的发热、咽痛、淋巴结肿大及肝脾肿大，很难定义为急性活动。EB病毒感染的抗病毒治疗、静脉注射免疫球蛋白等治疗效果都不好，获益不大，目前尚无噬血细胞综合征证据，所以本患者若有条件应首先考虑心脏手术。
心外科张超纪医师:房间隔缺损修补术的主要目的是改善患者的长期生存、改善患者的生活质量，短期改善不明显;若内科为进一步治疗患者其他问题需要行心脏手术，手术是可行的;术前应尽量纠正右心功能不全、降低肺动脉压力。
2014年5月15日肺通气/灌注显像示部分左肺上叶尖后段、下叶背段及右肺下叶前基底段血流灌注受损，V/Q不匹配，肺栓塞高度可能。考虑肺栓塞同样参与肺动脉高压的产生，予以低分子肝素抗凝后逐步过渡口服华法令治疗。5月16日加用甲泼尼龙24 mg/d，并适度加强利尿，3 d后患者体温恢复正常，浮肿较前好转。5月26日复查超声心动图:肺动脉压力71 mm Hg。5月27日局麻下行介入房间隔缺损修补术，术后即复查肺动脉压力为55 mm Hg。患者症状好转，门诊随诊中逐渐将甲泼尼龙减量，继续西地那非和华法令治疗，并继续口服降压药控制血压。
2014年10月9日门诊复诊，一般情况好，活动耐力改善，血压控制满意。继续甲泼尼龙8 mg/d，监测24 h尿蛋白0.52 g，血生化示白蛋白41 g/L，肌酐76 μmol/L。
最终诊断:慢性活动性EB病毒感染;蛋白尿、高血压原因未明 (EB病毒感染相关不除外);房间隔缺损、重度肺动脉高压、心功能Ⅲ级 (WHO分级);肺栓塞;慢性病贫血。
【中图分类号】R373.9;R441【
文献标志码：】A【
文章编号：】1674-9081(2015)03-0224-06
DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2015.03.013
(收稿日期：2014-10-30)
通信作者：陈 罡 电话:010-69155656，E-mail:chengang@pumch．cn
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