动静脉畸形手术原则--动静脉畸形手术显露
■ 六面体
〓〓动静脉畸形（AVM）有许多不同的形状: 球形、椭圆形、柱形和经典的锥形。锥形动静脉畸形的表面基于脑皮层，深面渐成锥状至室管膜。尽管AVM并非六面体形状，但以六面体形状加以理解颇有帮助。从概念角度看，可将AVM视作一个六面体。这样AVM便有六个面:一个上面（ 顶部或表浅一面），四个周围面和一个下面（底部或深面）。利用如此几何立方概念，才能把AVM这样一种无固定形状的缠结状病灶描述出来，确定出AVM的结构方位：内侧和外侧、前面和后面、上面和下面。
〓〓利用上述明确的六面体结构，可以特定表述如下结构解剖关系：硬膜结构、皮层标志、供血动脉、引流静脉、脑间裂隙和颅骨。准备手术前，术者仔细研读CT、磁共振和血管造影图像，在术前熟识动静脉畸形的信息。血管造影图像可以向前或向后重播，以便看清动脉和静脉之间的关系，分析可能埋藏于脑沟中的弯曲分支，确定栓塞剂位置并作为术中定位的参考标志。磁共振图像可以上下滚动查阅，确切定位脑的运动区或语言区，明确判断脑沟中的软膜层面，勾画出邻近血凝块，供手术入路参考。获得这些信息后，神经外科医生能够构建出动静脉畸形的解剖立体概念。动静脉畸形的某一个面可以根据其动脉供血情况，描述为“热供”或“冷供”；根据其毗邻有无重要神经结构，明确该处是否为重要功能区；根据其楔入脑组织的深度，辨明该结构为软膜、脑实质或室管膜；根据其是否有邻近的血肿，判断为血管破裂或未破裂。
〓〓同时，六面体概念也构建了动静脉畸形显微外科手术基础。对于供血多的动静脉畸形界面，应尽早行去动脉化；对于稳定的毗邻重要面，则应后处理。对于动静脉畸形破裂面，也应当早处理，因为血肿的清除可以打开切除动静脉畸形的通道，并使脑压降低。六面体概念可标记出特定的供血动脉，例如，位于中线旁的顶叶动静脉畸形，前面的供血来自大脑前动脉（ACA），外侧面的供血为大脑中动脉（MCA），而后面的供血则来自大脑后动脉（PCA）。与之类似，动静脉畸形六面体概念可以定位引流静脉、深部传导束和脑室，并可方便表述手术切除动静脉畸形的全过程：从上面开始，至四个侧面，再至下面。
■ 脑表面
〓〓大多数动静脉畸形的基底位于脑表面，由此可确定动静脉畸形亚型。举个简单的例子：额叶外侧动静脉畸形，基底位于额叶的上、中、下回。Albert Rhoton及其同事对位于大脑、小脑和脑干表面的各种AVM进行了详细分类和亚型命名。这些命名是描述性的、实用的，而不是强加的（32个亚型）。如同植物和动物的种属不同，造成表征各异；各种动静脉畸形的表现，也可因类别和亚型的不同而有差异。确定动静脉畸形类别取决于其所在脑的部位，而确定亚型则取决于其脑表面（参见表1-1）。
〓〓动静脉畸形手术需要显露畸形特定的表面。对于额叶外侧动静脉畸形，采用单侧额部骨瓣开颅手术，切开硬膜，显露病变的上面。动静脉畸形的上面位于脑皮层表面，实际上已经与脑组织分离。游离动静脉畸形的上面，不需要经过脑实质，只需要打开骨瓣和开放硬膜（游离脑凸面，参见表1-2）。一些手术可能仍然需要分离蛛网膜粘连或脑膜供血动脉，但不累及软膜和脑实质。有时游离动静脉畸形表面，单纯打开骨瓣和开放硬膜还不够（还要游离脑沟，参见表1-2）。例如，颞叶底部的动静脉畸形，其下方具有一个游离面，需要经过颞下入路方可抵达；额叶内侧的动静脉畸形，其内侧具有一个游离面，需要经过大脑半球间入路才能到达。大多数动静脉畸形具有一个游离面，但也有一些动静脉畸形有2个、3个或更多游离面，还有一些动静脉畸形埋藏在大脑实质之中，可能没有游离面（图1-1）。
图1-1 动静脉畸形基于脑皮层的部位，决定其分型和手术开颅入路。位于脑表面的动静脉畸形，具有一个不需要手术分离脑实质的游离面。 多数动静脉畸形具有一个游离面，但也可有多个或没有游离面。（a）基底节动静脉畸形，没有游离面（冠状位观）。（b）额叶外侧动静脉畸形，具有一个游离面（外侧面、冠状位观）。（c）顶枕叶中线旁动静脉畸形，具有2个游离面（内、外侧面，冠状位观）。（d）枕极动静脉畸形，具有3个游离面（内、外侧面和底面，后位观）。
■ 开颅手术
〓〓开颅手术的显露范围取决于动静脉畸形累及的部位。开颅手术治疗动静脉畸形的骨窗应足够大；任何病例都不应选择微创切口。病变外围情况需要弄清楚，包括进出动静脉畸形的供血动脉和引流静脉。开颅手术应有足够的空间，以便分离蛛网膜下隙，并应对组织松弛后导致的脑移位。仅有1/3的AVM手术为单侧开颅；大约1/2的AVM手术为双侧开颅，跨越中线，显露静脉窦，通过一些脑内间隙（如半球间裂、幕下小脑上间隙、枕大池）显露内侧面（见方框提示）。中线入路需小心处理与硬膜粘连的静脉窦。中线旁静脉常呈曲张状态，并在颅骨内板形成压迹；直视下分离硬膜，以防掀开骨瓣时损伤这些静脉。大约1/5的AVM手术需要颅底开颅，以便显露脑底部，扩宽脑深部通路，抵达脑干AVM。颅骨切除时，范围稍大些为好。若颅骨切除范围较小，仅能部分暴露AVM，导致颅骨边缘阻碍入路、器械引导失误，手术分离进入错误层面，从而造成额外损伤。
■ 手术入路角度
〓〓迎角一词来源于空气动力学术语，用于描述飞机机翼与迎面气流的夹角；本书用此描述手术入路与AVM的夹角（图1-2）。每个AVM都有一个通过其中心的轴。沿着AVM轴的周边进行手术显露时，可以分离出AVM的顶部和四个面，并且在直视下沿着病灶六面体边缘，清楚地分离出供血动脉、引流静脉。当AVM的轴位与手术显露角度对应时，可恰当称其为“平行”。手术沿着AVM四周平行分离时，对脑组织不会产生明显的牵拉，不会造成脑皮质过多损伤。对于累及大脑凸面AVM，例如位于额外侧、颞外侧、顶枕外侧AVM，适宜采用这种平行入路分离的方法（表1-1）。
图1-2 （a）对于AVM轴位而言，手术进入角度可为平行或垂直方向。（b）当手术入路方向与AVM轴位一致时，分离病灶周围，可以直接切除病灶（平行入路，如颞叶外侧AVM手术）。（c）当手术入路方向与AVM轴位交叉时，需要牵拉脑组织、移动AVM或切除皮层，然后游离病灶周围，切除之（垂直入路，如颞下开颅、颞叶底部AVM手术）。垂直入路避免穿过正常脑皮层造成损伤，但手术难度较大；此类手术适合位于脑深部、体积较小AVM。
〓〓与上述平行方法相反，另外一些AVM显露需采用垂直分离方法，即手术显露方向与AVM轴位相交叉。垂直分离方法用于切除深部AVM，此时手术径路长、空间狭小，不易达到AVM。垂直分离只能直接达到AVM的一个面，其余四个面为间接到达。沿AVM轴位分离显露，需要采用一些补偿性方法，如牵拉脑组织、切除皮层、移动AVM至手术野；这些手术操作具有侵袭性，可能会加重脑损伤，甚至使AVM更难处理。垂直分离方法常见于下述情况：经外侧裂切除颞叶内侧AVM，经幕下小脑上切除小脑蚓部AVM，乙状窦后入路切除脑桥外侧AVM。这些垂直处理深部AVM的精确入路，虽然通过脑裂和蛛网膜下隙，可以避免通过脑组织造成损伤，但毕竟手术视野狭窄、AVM周边处理困难。正因如此，垂直分离方法具有更多风险，临床多用于处理体积较小AVM，或者处理合并有血肿、脑软化，以及毗邻脑室、脑裂及脑池的AVM。
〓〓必须指出，本文所述的手术入路夹角与已发表的文献含义不同。Bennett Stein 应用“正交”和“正切”词汇，分别描述“平行”和“垂直”手术显露；同时，他还用“垂直”一词，表达手术者与AVM交叉动脉之间的关系。本人采用“平行”一词，描述手术者与AVM之间的同轴性。此外，Stein应用“正切”一词，表述只见到AVM的一个面。本人倾向使用“垂直”一词，到达难进入的区域。本人在先前文章中，应用过Stein学者的术语；如今看来，“平行-垂直”术语更贴切些。
■ 重力
〓〓动静脉畸形最常起源于大脑半球的外侧面，因其底面不需要打开，患者取仰卧位即可。然而，处理位于中线、基底和深部的AVM，需要开颅并牵拉脑组织深入，此时最理想的方式是利用重力牵引。通过改变患者的体位和头位、适当切除颅骨、释放脑脊液和广泛分离蛛网膜下隙，脑组织重力下垂，打开解剖层面，使得脑组织松弛。重力牵引也需要硬膜结构（如大脑镰、小脑幕）支撑脑组织，防止其移位。这些手术入路包括：大脑前纵裂入路，具有水平和中线导向作用，额叶处于有依托区域；大脑后纵裂入路，具有水平和中线导向作用，枕叶处于有依托区域；外侧裂入路，头部后仰，额叶和颞叶处于有依托的区域；幕下小脑上入路，患者取坐位，小脑处于有依托区域。上述手术入路，利用重力牵引显露AVM的基底游离面，但手术进入角度为垂直，即与AVM轴位相交叉，进而分离病变周围组织。这些利用重力牵引入路，通过蛛网膜下隙和脑室到达脑深部，不需破坏脑实质，也不需其它固定牵开器，只是放弃了平行分离的方式。
〓〓应用重力牵引方法，需要尽早对患者做出手术计划。如果患者取坐位手术，需要术前进行卵圆孔扫描、超声心电图检查和气泡试验。手术中需要应用甘露醇和过度换气。根据脑组织的重力牵拉方向，摆好患者的体位和头位。打开颅骨窗的范围应当超出欲手术显露的裂隙或病灶，并为脑组织下垂留有空间。作者喜欢手术早期利用显微外科开放蛛网膜下隙，直接吸除脑脊液，很少需要置入脑室引流管。重力牵引方法成功与否的关键，在于广泛分离蛛网膜下隙。手术通路要大于病灶边缘，特别是通道入口处。蛛网膜及其束带、小梁维持着脑的正常结构，对脑的重力牵引形成制约。重力牵引打开的深部通道，利用自然组织层面，巧夺天工；当AVM出现在手术通道末端时，手术者又面临着巨大挑战。
（田增民 译）
本文选自《七种类型动静脉畸形—手术策略及技巧》
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